吴瑞 王博 周纪平△ 杨永军 姚树强 杨凯

骨质疏松性椎体骨折骨不连最早报道于1895年[1-2]，主要指骨质疏松性椎体骨折骨不连、椎体内骨坏死。有统计约10%骨质疏松性椎体骨折患者存在椎体内裂隙征表现[3-5]。常用分型为Li所提出[6]，其中3 期患者后方皮质破裂，常伴有脊髓受压。单纯椎体成形术不适合3期患者，前路手术及传统后路截骨手术则创伤相对较大，本科室采用有限截骨矫形手术，在减少创伤情况前提下有效纠正后凸畸形及解除压迫。本文回顾分析2015年至2019年本科收治此类患者并评价该术式疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析2015年至2019年本科所收治骨质疏松性椎体骨折骨不连3期患者。其中男4例，女26例；年龄46～79岁，平均(65.03±8.49)岁；病程5～24个月不等，平均(13.06±4.48)个月；随访1～2 a。其中T114例，T1210例，L112例，L24例。所有患者均有不同程度腰背部疼痛症状，严重影响生活质量，27例出现下肢皮肤感觉肌力异常，其中3例出现大小便障碍。

1.2 纳入标准

1)影像学检查存在裂隙征，符合骨质疏松性椎体骨折骨不连表现；2)椎体后缘骨皮质不连续，脊髓受压；3)除外肿瘤、感染性疾病；4)可耐受全麻手术患者。

1.3 排除标准

1)肿瘤、感染性疾病引起脊柱骨折；2)不能耐受全麻手术患者；3)拒绝手术患者。

2 方法

2.1 手术方法

麻醉与体位：所有患者均采用全身麻醉，麻醉成功后俯卧位，软枕垫高胸部和髂前。

操作步骤：1)以病椎为中心后正中纵向切口，显露病椎及头尾侧各1或2个椎体，头尾侧椎体各植入2或4枚椎弓根螺钉。

2)椎体上终板破损伴有头侧椎间盘损伤时，首先切除椎板及头侧椎体部分椎板，切除双侧关节突关节，暴露出硬膜囊及双侧椎弓根。在开始截骨前，将固定棒临时固定于一侧，防止截骨时不稳定挤压剪切损伤神经，确定硬膜囊保护好后，切除病椎头侧椎间盘或椎间隙内的肉芽组织，使用刮匙充分刮除头侧椎体的下终板，创造良好植骨床面。然后使用骨刀自病椎的椎弓根中部向前楔形截骨，截除硬膜囊外侧椎体后上部分，此时使用超声骨刀可显著减少出血；硬膜囊腹侧皮质骨给予保留，然后由外向内斜形凿除椎体骨质，使用刮匙和髓核钳将凿下的骨质取出。之后将硬膜囊及神经根与腹侧骨块的黏连部分小心分离，可使用特制的L嵌压器，将腹侧皮质骨嵌除。安装另外一侧固定杆，取下之前安置的固定杆，将另外一侧使用同样方法截骨，使用骨刀凿除椎体两侧皮质骨，咬除骨块，前纵韧带给予保留，此时减压完成。

3)椎体下终板破损伴有尾端椎间盘损伤时，此时应切除病椎尾侧椎间盘及下位椎体之上终板，截除椎体后下部分。为了避免截骨闭合之后椎间孔变窄导致神经根受压，截骨时一并将截除病椎的椎弓根下缘，扩大椎间孔容积。

4)选择大小合适Cage，填满松质骨后置入椎体前柱，使用预弯好的固定杆取代临时固定杆，然后以Cage为支点给予闭合矫正后凸畸形，截骨剩余空隙内给予充分大量植骨，探查硬膜囊及神经根周围无明显受压，大量生理盐水冲洗刀口，止血后闭合刀口，刀口内留置引流管。

2.2 疗效评定方法

统计记录每台手术手术时间、出血量。术后3 d、3个月及1 a、2 a复查DR及CT。记录并评价术前、术后及随访VAS评分，ODI评分，Cobb角数据，见表1。

表1 术前术后相关指标比较

2.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件对所得数据进行统计处理，术前术后及随访数据采用配对样本t检验进行分析，P<0.05差异有统计学意义。

3 结果

手术时间一般2～3 h，平均(2.65±0.39)h，手术中出血量为200～400 mL，平均(313.33±73.03)mL。2例患者术后第2天出现下肢疼痛，无肌力异常，应用脱水药物及非甾体类止痛药后症状消失，随访无一例出现神经损伤进一步加重情况，无脑脊液漏，切口均一期愈合。术后3 d即复查DR及CT，术后3个月及术后1 a、2 a复查DR及CT，术后3个月复查时即可见骨融合良好，远期随访未见明显高度丢失，无内固定松动断裂。患者随访时疼痛感较术前明显减轻，生活质量明显提高。27例神经损伤症状患者不同程度神经功能恢复，3例大小便障碍患者亦得到不同程度改善。典型病例影像资料见图1-3。

图1 L1后凸畸形明显，骨块突入椎管内脊髓受压

图2 T11椎体前上缘可见塌陷及裂隙征，后上缘骨块突入椎管内

图3 T12椎体后下缘裂隙征，后凸畸形明显

4 讨论

随着生活水平提高，老龄化人口社会，骨质疏松性椎体骨折骨不连发病率明显升高，严重影响了患者的生活质量和预期寿命[7-8]。Kummell病发展至3期时，后凸畸形严重，神经受压，多伴有神经损伤症状。此时单纯PVP或PKP往往无法取得满意疗效，Kim等应用椎体成形手术治疗3期Kummell病，统计发现疼痛未得到显著缓解，后凸畸形未得到纠正且随访时加重，最终行翻修开放手术[9]。笔者于临床中观察发现，3期患者开合征往往不明显，即过伸位较过屈位椎体高度改变不明显，故此时应用椎体成形手术往往很难纠正后凸畸形，而后凸畸形引起的脊柱力线改变、失稳往往是引起腰痛的主要原因。单纯通过骨水泥稳定伤椎恐怕难以缓解疼痛，且不能预防因力线改变引起的整体退变，更遑论解除3期患者椎管内的梗阻。因此，对于3期患者而言，开放性手术进行减压、矫形、融合，更适合其病情需要，纠正曲度，恢复稳定性[10-11]。

开放性手术分前路手术和后路手术，有学者认为前路手术减压彻底，且不损伤后柱结构，有助于保持脊柱稳定性，Kanayama等应用前路减压内固定手术治疗31例此类患者，随访效果良好[12]。但更多研究者认为前路手术创伤较大、手术时间长、内脏牵拉损伤等，患者卧床时间长，并发症相对更多[13-14]，椎体皮质骨非常薄，患者前路手术存在有螺钉松动、断裂、分离等缺点，二次手术风险较大[15]。此类患者往往年龄较大，几乎都患有中重度骨质疏松[16]，或多或少伴有基础病，往往不能耐受前路手术。后路手术相对创伤更小，手术时间短，有效减压，矫形也较为理想，故而更适合此类患者病情[13-18]。

本院采用的后路有限截骨手术方式，不破坏前纵韧带，于椎间隙偏前方置入Cage，使用钉棒系统通过后柱加压杠杆作用可很好纠正后凸畸形，根据临近椎间盘损伤位于头侧或尾侧选择不同截骨位置，滕彬彬等[3]统计93.1%的裂隙征位于终板下区，病理学资料显示裂隙征区域即为死骨所在区域[19-20]，而有限截骨手术恰好可以在截骨过程中充分刮除死骨，创造良好植骨床面，有助于融合。切除已经发生损伤退变的椎间盘，一方面可纠正更多的后凸成角，一方面增加植骨床面，矫形闭合后骨接触面积大。本组30例病人复查时均显示椎间融合良好，无一例发生不融合。本术式减压充分，且术中无脊柱脊髓延长，截骨底边高度不超过截骨椎体高度1/3，避免发生神经堆积损伤。所有患者术后VAS评分及ODI评分均较术前明显改善，提高了患者的生活质量，故有限截骨矫形手术是一种值得在临床当中推广并应用于3期Kummell病的有效治疗方式。

截骨手术中常存在的一大问题即是出血，本院在早期开展该手术时出血量亦较大，可达1 000 mL以上，但随着超声骨刀引入，出血量显著减少，目前一般控制在300 mL左右，有效降低了出血量和手术风险。前方置入Cage，后路加压矫形后，在间隙充分大量植骨十分必要，可有效提高融合率，后路减压时咬除的椎板及截骨所取骨质一般足够植骨所用，故无需取髂骨等植骨。此类患者一般都存在有严重骨质疏松，椎弓根螺钉的把持力此时尤为重要，单纯伤椎上下椎体短节段固定在矫形时容易发生拔出，此时可选择增加固定节段以减少拔出风险。通过螺钉自身加强也可提高把持力，目前常见有骨水泥强化螺钉应用较多[14，21-23]，器械厂商推出的双螺纹螺钉也可提高把持力，此外，近些年提出的椎弓根皮质骨轨迹螺钉也提供了一种选择，该置钉路径经过椎弓根下部的皮质区域，最大化地接触皮质骨，从而增加螺钉的把持力[24-25]。