袁雪超 路玉峰 鲁超 张高魁 郭浩 刘德玉 郝阳泉△

1 临床资料

股骨头坏死(Osteonecrosis of the Femoral Head，ONFH)是骨科常见病，发病率和致残率均高，后期严重影响患者生活质量[1]，据统计目前中国股骨头坏死的患者已达500万～750万人，每年新增患者人数为15万～20万人[2]，近半数以上患者为激素性股骨头坏死。激素性股骨头坏死早期患者采用中医中药治疗有副作用小、操作简单、费用低、失败后不影响关节置换等特点[3]。刘德玉教授为全国第四批名老中医学术经验继承指导老师，陕西省名中医，在骨伤疑难杂症的诊治中有很深造诣。刘德玉教授认为早期激素性股骨头坏死治疗应以通络散瘀消肿为主，补肾活血为辅，龙元通络生骨汤具有通经活络畅脉、散瘀消肿止痛、补肾益髓生骨的功效，在临床上取得一定疗效[4]。本研究回顾了2018年1月至12月西安交通大学附属红会医院骨坏死与关节重建病区龙元通络生骨颗粒治疗早期激素性ONFH的病史资料，分析其临床治疗效果，现报告如下。

1.1 一般资料

选取2018年1月至12月西安交通大学附属红会医院骨坏死与关节重建病区收治的激素性ARCO Ⅱ期ONFH患者40例，年龄16～74岁，平均(44.2±9.5)岁；病程3～12个月，平均(0.6±0.2)a。

1.2 诊断标准

1.2.1中医证候诊断标准 参照中华中医药学会制定的《股骨头坏死中医辨证标准》[5]及《股骨头坏死证候学中医药治疗适应症的规范化研究》。 1)激素性股骨头坏死气滞血瘀证：见于激素性股骨头缺血性坏死早期。激素为药邪，脉络屡受药邪药毒戕伐，气血运行不畅，久则气滞血瘀，发为骨蚀。病机为气滞血瘀，脉络瘀阻，骨失所养，则为骨蚀。主要证候表现为：髋部疼痛，部位不移，关节活动受限，腹股沟区压痛，舌暗，或有瘀斑，苔白或薄黄，脉弦或脉沉湿。2)激素性股骨头坏死肾虚血瘀证：激素(药邪)味入营血，久服均易伤肝肾，肝失疏泄则气机失和，气滞则血瘀，肾虚不能生髓养骨，发为骨蚀。病机为：肝肾亏虚，肝失疏泄则气机失和，气滞则血瘀，肾虚则不能生髓养骨，发为骨蚀。主要证候表现为：髋部隐痛，腰膝酸软，行走乏力，伴或不伴心烦失眠、口苦咽干、面色潮红，关节活动受限，腹股沟区压痛，舌红，苔白或黄，脉细数。

1.2.2西医诊断标准 按照中华医学会骨科学分会《成人股骨头坏死临床诊疗指南》的诊断标准，结合患者的病史、临床特点、及影像学检测(包括X线片、CT扫描、MRI检查)以及骨活检确定诊断[6]。

1.3 纳入标准

1)符合本病上述诊断标准；2)能接受中医药治疗及观察指标检测的患者，疾病分期为ARCO Ⅱ期；3)年龄16～75岁；4)遵循自愿原则，签署知情同意书。

1.4 排除标准

1)有心、脑、肝肾功能疾患者；2)正在使用糖皮质激素治疗的患者。

2 方法

2.1 治疗方法

所有患者给予口服龙元通络生骨颗粒(主要药物组成为：生黄芪、鸡血藤、路路通、龙血竭、骨碎补、土元、三七、怀牛膝、丹参、淫羊藿)，每袋4 g，1袋/次，3次/d。以3个月为1个疗程，服药后每3个月查双髋关节正位、蛙式位片，双髋CT及MRI，血沉、C-反应蛋白、肝肾功能和血常规。如患者出现严重肝肾功能异常则立即停药。对40例患者进行至少9个月的随访，观察3个疗程。分别于3个月和9个月对40例患者行VAS疼痛评分、Harris评分及影像学评估。服药期间患者拄双拐，患肢部分负重，坐位踩动感单车做下肢功能锻炼，饮食忌食动物内脏等胆固醇含量高的食品，禁饮含有泡沫类的饮料，戒烟戒酒。

2.2 疗效评价

2.2.1疼痛评分评估 采用VAS视觉评分，分别于服药前和服药后3个月及9个月进行评分。

2.2.2Harris评分评估 Harris评分[7]≥90分为优，80～89分为良，70～79分为可，≤69分为差。

2.2.3影像学评价评估 参考陈卫衡X线疗效评价方法[8](见表1)。并分析治疗后髋关节CT及MRI变化。

表1 X线疗效评价方法

2.3 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件对采集的数据进行分析，所有数据经KS检验均呈正态分布。对治疗前、治疗3个月和9个月的数据进行单因素ANOVA及Post Hoc两两比较法检验。P<0.05差异有统计学意义。

3 结果

3.1 患者VAS疼痛评分

治疗前、治疗3个月和9个月的VAS评分两两对比，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 治疗前、治疗3个月及9个月的组间VAS评分比较

3.2 患者Harris评分

治疗前、治疗3个月和9个月的Harris评分两两对比，差异均有统计学意义，见表3。

表3 治疗前后Harris评分比较

3.3 影像学改变

治疗9个月后，40例中进展7例，X线稳定和好转33例。治疗前、治疗后3个月和9个月的X线评分没有明显变化(见表4)。X线稳定患者MRI骨髓水肿均明显减轻或消失，进展患者则呈进行性加重。X线稳定患者CT可见坏死面积变小或没有变化，坏死区周围可见硬化带形成或硬化带较前增厚。X线进展患者CT可见坏死区周围有硬化带形成或硬化带较前增厚，坏死面积较前增大。

表4 治疗前、治疗3个月及9个月的组间单因素ANOVA比较

3.4 典型病例

典型病例影像资料见图4。

图1 患者，男，46岁，双侧激素性股骨头坏死(右ARCO Ⅱc期，左Ⅱb期)

4 讨论

激素性股骨头坏死是由使用糖皮质激素引起的股骨头软骨下骨血供减少，引起骨细胞的凋亡及软骨下骨塌陷的病理生理过程。近十几年来，由于自身免疫性疾病缺乏特效药物，激素的应用增加，激素性股骨头坏死的数量也居高不下。陈卫衡等[9]按照病因对股骨头坏死进行统计分类，激素性占49.7%。激素性股骨头坏死的发病机制仍不明确，目前流行的理论有脂质代谢紊乱学说、骨髓间充质干细胞成脂分化学说、血管内凝血学说及细胞凋亡学说。中医认为股骨头坏死归属“骨痹、骨痿、骨蚀、髋骨痹”等范畴，激素属外邪之列，邪毒侵袭，内犯经络，引起气血痹阻，髓海癖滞，结果筋骨失养，髓死骨枯，导致了股骨头缺血坏死的发生，其核心在于气血痹阻，髓海癖滞。激素性股骨头坏死早期一般临床症状较轻，病情进展迅速，较快发展为髋关节疼痛、功能障碍，甚至丧失髋关节功能[10]。目前股骨头坏死分期较多，最常用的分期为ARCO分期、Ficat分期，股骨坏死早期一般指ARCO Ⅰ-Ⅱ期或Ficat Ⅰ-Ⅱ期，根据中日友好医院李子荣教授提出的股骨头坏死分型，股骨头坏死部位以股骨头前外侧为主[11]。

目前早期激素性ONFH尚未形成完善的治疗体系。治疗上以保髋为主。目前常用的方法有中医药、保护性负重、物理治疗及抗凝成骨的西药等非手术治疗。手术保髋有髓芯减压，带血运或不带血运的植骨术以及截骨术等等。中医中药治疗股骨头坏死具有无创伤、无痛苦、副作用小等优点，其理念为整体观念和辨证论治，具有较大的优势，是我国的一大特色。研究认为，中医药治疗早期股骨头坏死可明显缓解髋关节疼痛，改善功能。王丹彤等[12]采用口服活血通络丸治疗早期ONFH患者，总有效率为 78.6%。冯居平[13]使用活骨汤对早期ONFH患者进行随机对照研究，发现总有效率为96%。李欢欢等[14]使用通络生骨方治疗早期缺血性ONFH股骨头骨髓水肿，发现结果明显优于单纯物理治疗。李永志等[15]实验研究发现，骨复生具有增加骨细胞形成、促进骨量上升、减少骨钙流失、促进骨质成熟，有效改善股骨头局部缺血缺氧环境，从而有效干预激素性股骨头坏死的形成。尚有研究使用中药联合手术治疗早中期股骨头坏死，均取得较好的疗效[16]。

本研究所采用龙元通络生骨颗粒联合保护性负重治疗激素性早期股骨头坏死。激素为药邪，初服脉络受邪毒戕伐，气血运行不畅，久服味入营血，易伤肝肾；脉损络瘀，则气滞血瘀，肝肾亏损，则肝失疏泄气机失和，肝不藏血，血瘀脉中，溢于脉外，血瘀则气滞，气滞则血瘀，气不行血，血不载气，气运不畅，血行不利；肾不藏精，生髓主骨乏源，肾髓空虚不足骨失所养。最终发为“骨蚀”。刘德玉教授认为早期激素性股骨头坏死治疗应以通络散瘀消肿为主，补肾活血为辅，龙元通络生骨颗粒(主要成分为：地龙12 g，土元6 g，黄芪30 g，三七6 g，丹参10 g，骨碎补15 g，鹿角霜12 g，淫羊藿8 g，肉桂15 g，路路通12 g)，以地龙与土元为君通经活络散瘀消肿，臣以黄芪、三七、丹参益气养血活血，佐以骨碎补、鹿角霜、淫羊霍，补肾益气生血，使以肉桂、路路通，温阳利水消肿，通经活络散瘀不伤正，益气养血调经不留瘀，补肾益气生髓可持续，气络血通，通则不痛，疼痛缓解，而疼痛的缓解有利于髋关节功能的改善[17]，在临床上取得一定的疗效。研究证明补肾活血药具有改善微循环、降低骨内压的作用[18]。本方10味主药中有7味补肾活血通络的药物。研究指出淫羊藿可以抑制破骨细胞活性，保护骨小梁，促进骨坏死修复[19]。龙血竭苷能够降低激素诱导的白介素4的表达，抑制坏死的发展[20]。骨碎补对关节软骨有一定的修复能力，有效缓解激素性ONFH的疼痛。另有研究指出补肾活血通络的药物还可以抑制破骨细胞的表达，影响破骨细胞的活性，从而有效干预激素性ONFH[21]。

纵观全方，本方以补肾活血通络的药物为主，大剂量的活血通络补肾药物的应用，是能够治疗激素性ONFH的关键；并针对早期激素性ONFH的发病环节进行多方位的协同治疗，印证了刘德玉教授在股骨头坏死疾病诊治方面开创性地运用辨证、辨病、辨位结合“三位一体”诊治骨伤疾病的独到见解。而且股骨头坏死为慢性病，使用免煎颗粒，便于携带，易于服用，适合慢性病的治疗，有存储和服用均方便双重优点。本研究结果证明，龙元通络生骨颗粒明显改善了激素性早期股骨头坏死患者的Harris评分和VAS疼痛评分。治疗3个月和9个月后，VAS评分均获得明显降低，明显低于治疗前；治疗9个月后，Harris评分获得明显提高，明显优于治疗前。而且所有患者连续服用龙元生骨颗粒至少9个月，并未发现患者出现消化系统不良反应，血常规、肝肾功能未发现异常。本研究的缺点为临床观察时间较短(仅为9个月)，因此长期疗效需进一步观察。

总之，采用龙元通络生骨颗粒治疗早期激素性股骨头坏死临床疗效可靠，且具有较高的安全性。