杨峰 周峻 麻昊宁 移平 唐向盛 谭明生△

腰椎退行性疾病是指腰椎的老化退化所产生的生理病理过程，是临床常见疾病[1]，腰椎融合术便被认为是治疗腰椎退行性疾病的“金标准”技术，但其牺牲了椎间活动度，应力集中到邻近的椎间盘和关节突，继而出现相邻节段退变(Adjacent Segment Degeneration，ASD)[2]，近年来非融合动态内固定系统在临床中应用日益增多，取得了良好的初期和中期临床疗效[3-5]。Waveflex动态固定系统是半刚性经椎弓根固定的动态稳定装置，该技术将传统椎弓根钉技术与非融合的动态稳定技术相结合[5]。本研究通过对比Waveflex动态固定系统与传统腰椎固定融合术的中远期疗效，探讨其在腰椎退行性疾病治疗中的应用价值。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

自2011年1月至2013年12月，中日友好医院骨科收治的腰椎退行性疾病的患者共78例，均采用腰椎后路手术，术前向患者及其家属详细说明两种手术方案(Waveflex动态固定系统和传统腰椎固定融合术)的优缺点，最终由患者及其家属选择，其中观察组35例采用Waveflex动态固定系统，对照组43例采用传统腰椎固定融合术，通过对比分析Waveflex动态固定系统的中远期疗效。

1.2 诊断标准

根据鲁玉来[6]、刘汝落[7]等描述的腰椎退行性疾病作为诊断标准：1)具有典型腰及下肢症状；2)影像学检查有明显退变征象或椎管狭窄；3)排除腰椎肿瘤、结核及神经本身病变等。

1.3 纳入标准

1)根据症状体征和影像学检查，腰椎退行性疾病诊断明确；2)邻近节段椎间盘退变Pfirrmann分级在Ⅲ级及以上；3)既往没有脊柱外伤史和(或)脊柱手术史；4)术前均经过3个月以上的保守治疗后无效；5)病例资料完整，并且各个时间节点成功随访。

1.4 排除标准

1)与纳入标准不相符的患者；2)合并有脊柱先天性畸形、脊柱骨折、脊柱肿瘤的患者；3)椎间隙和(或)手术部位感染的患者；4)经过麻醉科和大内科评估，严重基础疾病不能耐受手术的患者。

1.5 方法

1.5.1手术方法 观察组：均采用Waveflex脊柱椎弓根动态稳定内固定系统(由韩国Medyssey公司提供)。采用全身麻醉，麻醉成功后取俯卧位，采用腰椎后正中切口，依次切开皮肤皮下，剥离椎旁肌，显露双侧椎板及关节突，以“人字脊”定位法确定病变椎体的进钉点，分别打入导针，并在C臂机透视满意后分别拧入椎弓根螺钉，并再次透视确认螺钉位置满意。将病变椎间隙全椎板切除减压，并去除症状侧上位椎节的下关节突，清除黄韧带，显露硬膜及神经根，扩大神经根管，确认神经根已松解。切开纤维环，刮除髓核，将咬除的碎骨及Cage植入椎间隙。对于邻近的退变节段不与植骨融合，安装微动棒，将微动部分置于退变节段，用螺帽固定锁死，安装横联，冲洗伤口，放置引流管后逐层缝合。术后常规给予抗生素以预防感染，脱水消肿和营养神经治疗，3 d后腰围保护下下地活动，3个月后去除腰围。

对照组：该组患者采用普通的椎弓根螺钉固定系统，麻醉及手术入路同观察组，仅对病变节段进行减压植骨融合椎弓根螺钉固定，对于相邻节段退变不予弹性固定。3 d后腰围保护下下地活动，3个月后去除腰围。

1.5.2疗效评定方法 分别记录术前、术后3个月、术后1 a、术后2 a、末次随访时的相关指标。

临床指标：疼痛视觉模拟评分(VAS)、Oswestry功能障碍指数(ODI)、日本骨科协会评估治疗分数(JOA)以及术后并发症情况。

影像学指标：椎间隙高度(DSH)、邻近退变节段的椎间角(IVA)、邻近节段运动范围(ROM)。DSH：测量邻近退变节段椎间隙前缘与后缘高度差值的平均值。IVA：在X线侧位片上测量邻近退变节段的上位椎体下终板与下位椎体上终板的夹角。ROM：在X线过伸过屈位片上测得IVA的差值。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

两组患者一般资料见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 研究结果

两组患者基线数据差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者均安全完成手术,典型病例如图1所示。观察组并发症3例(8.57%)，对照组并发症2例(4.65%)，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。观察组并发症3例，其中硬膜撕裂1例，泌尿系感染1例，切口感染1例。对照组并发症2例，其中硬膜撕裂l例，切口感染1例。所有出现并发症的患者均经过术后的治疗后好转顺利出院。

图1 患者，女，67 岁，以“腰痛6 a，右下肢麻木伴间歇性跛行2 a”入院

表2 两组患者VAS评分比较

两组患者均获得随访，随访时间5～8 a，平均6 a。术后两组患者临床症状均获得明显改善，随访期间两组患者均无内固定松动、断裂等并发症。观察组术后有2例再次出现临床症状，再次行手术治疗；对照组术后有11例再次出现临床症状，再次行手术治疗；观察组少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

两组患者术后各个随访时间点的VAS评分、ODI评分及JOA评分均较术前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者术前与术后各个时间点的VAS评分、ODI评分及JOA评分组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，具体结果见表2-4。两组患者邻近退变节段术前DSH，IVA，ROM组间差异无统计学意义(P>0.05)，术后各个时间点的DSH和IVA观察组均大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，术后各个时间点的ROM观察组均小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，具体结果见表5-7。

表3 两组患者ODI评分比较

表4 两组患者JOA评分比较

3 讨论

腰椎椎体、椎间盘、关节突及相邻软组织的退变是人体自然老化的过程，但退变达到一定的严重程度，便会引起腰腿痛、间歇性跛行、神经功能障碍等临床症状，进而发展成腰椎退行性疾病。该病初期首选保守治疗，但对于保守治疗3个月无效的患者可根据病情行手术治疗。目前治疗腰椎退行性疾病的手术方法主要包括传统的坚固内固定和动态内固定两种。传统的内固定手术虽然可以显著改善患者临床症状，但有研究表明该术式可加重相邻节段退变(Adjacent Segment Degeneration，ASD)，进而可能出现临床症状复发，有高达14%的患者需要再次手术[8-10]，如果在术前已经存在相邻节段退变，那么术后出现临床症状复发的风险更高[11]。但如果把邻近退变节段也同时融合，会严重影响腰椎生理活动、增加手术相关并发症的风险。

表5 两组患者DSH评分比较

表6 两组患者IVA评分比较

表7 两组患者ROM评分比较

对于存在邻近节段椎间盘退变的腰椎退行性疾病，如何选择手术方式成为亟需解决的问题。

为解决上述问题，非融合动态内固定理念应运而生，Graf[12]采用人造韧带联合椎弓根钉进行后路动态内固定治疗腰椎不稳。Waveflex内固定系统应用于临床，是由带有波浪状弹性系统的预弯棒和椎弓根螺钉组成，其同时具备坚固固定和保留活动度的特点，并且与生理状态的载荷传导方式接近[13]，因此既能缓解临床症状，又能维持椎间隙高度[14]。Waveflex内固定系统是目前新型的非融合固定系统，在临床中得到了广泛应用[15]。ASD发生的主要原因是邻近节段应力及活动范围增加，而Waveflex内固定系统在保证传统内固定稳定、融合责任节段的基础上，使相邻节段能够保留一定的活动度。由于弹性棒对应力作用的分散，以及弹性部分预置的张力可以减轻椎间盘的负荷，起到延缓椎间盘退变的作用，同时也能减轻后方小关节的负荷，减少小关节源性疼痛的发生[16]。但该系统在有邻近节段退变的腰椎退行性疾病患者的治疗的初期和中期研究较多，相对于传统内固定手术有着确切的优势，对于其中远期疗效研究较少。

本研究表明：Waveflex动态固定系统治疗腰椎退行性疾病，在早期的临床观察中取得了和传统内固定手术相同的临床疗效，两种手术方式均取得了满意的效果。但从中远期的疗效来看，相比于传统内固定手术，Waveflex动态固定系统能明显延缓邻近节段退变，明显降低再手术率。从影像学结果看，中远期随访中观察组DSH，IVA，ROM明显优于对照组，DSH及IVA适当增加与术中椎间隙适当撑开及弹性棒的预张力有关，在一定程度上可以缓解椎间盘负荷。而术后邻近节段ROM的适度降低则说明半刚性内固定在稳定的同时能够保留一定的活动度，可以延缓椎间盘的退变。典型病例中患者5 a后的X线片与术后3个月进行对比，DSH，IVA，ROM均无明显改变。由于Waveflex动态固定系统动态固定部分限制邻近节段在一定范围内活动，避免传统固定融合产生的代偿性活动增加，同时弹性棒的张力对邻近退变节段的高度维持起到重要作用，为邻近退变节段椎间盘的修复提供了理想的力学环境，Waveflex动态固定系统在一定程度上保留了手术节段的生理活动度，改善了椎体运动单元载荷传导，以免邻近节段的应力集中，减少其对正常脊柱生物力学环境的影响[17]。因此采用该术式邻近节段退变得到了明显的控制，进而避免再次手术。

综上所述，Waveflex动态固定系统具有坚固内固定和动态固定两大特点，既能够使融合节段达到骨性融合，又能同时保留邻近节段的活动度，在腰椎退行性疾病的治疗上获得满意的中远期疗效，能够明显延缓邻近节段退变，降低再手术率。但该术式可能会增加手术时间和出血量，对于高龄或术前合并症较重的患者是否会增加手术风险，还需进一步研究。