林巧璇 刘晶 卢莉铭 郭泽兴 刘洪 张良志 曾维铨 修忠标，3，4△

骨质疏松性椎体压缩性骨折(Osteoporotic Vertebral Compression Fracture，OVCF)是骨质疏松症最常见的并发症，发病率高、疾病负担高[1-2]。经皮椎体后凸成形术(PKP)是OVCF推荐的治疗方案[3]，但仍有不同程度的术后残余痛和再骨折等情况发生[4]。中医药特色疗法能够通过调节骨重建延缓OVCF进展[5]，补肾活血汤为全国名老中医王和鸣教授经验方，运用于临床数十年，对肾虚血瘀型OVCF患者疗效确切。本研究拟从临床疗效和骨代谢角度观察补肾活血汤对OVCF术后患者的影响，为补肾活血汤防治OVCF提供理论依据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

将2018 年1月至2019年12月，福建中医药大学附属人民医院骨伤二科病房收治的，70例肾虚血瘀型骨质疏松性椎体压缩性骨折PKP术后患者，按随机数字表法随机分为观察组和对照组，每组35例。本研究经福建中医药大学附属人民医院医学伦理委员会批准通过(批件号为2018-043-02)。

1.2 诊断标准

1)西医诊断标准：参照2017年中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会《原发性骨质疏松症诊疗指南》[6]中的诊断标准：基于双能X线吸收检测法(DXA)测量的股骨颈骨密度值符合低骨量T值≤-2.5。正常：T值≥-1.0。骨量减少：-2.5

1.3 纳入标准

1)符合上述诊断标准；2)单个椎体压缩性骨折；3)在发病1～2周内住院行PKP手术治疗及常规抗骨质疏松治疗；4)PKP术后复查X线提示未出现骨水泥渗漏，临床上未出现神经根受压症状；5)近3个月内均未参加其他临床试验；6)了解所有风险，并自愿签署知情同意书。

1.4 排除标准

1)患有继发性骨质疏松症或椎体结核、肿瘤、感染性病变引起的病理性骨折；2)合并有严重心、肺、肝、肾、造血系统及精神类疾患；3)已接受其他有关治疗，可能存在影响本研究试验结果；4)严重压缩性骨折，椎体高度丢失大于75%，椎体后壁不完整，骨折片突入椎管压迫脊髓神经根等未能行PKP治疗；5)过敏体质及对本药过敏；6)未完成骨代谢生化指标、骨密度、X线等检查项目；7)不愿意被随机分组，未签署同意书。

1.5 方法

1.5.1观察组 于PKP术后第2天在常规抗骨质疏松治疗上，予补肾活血汤治疗。常规抗骨质疏松治疗：碳酸钙D3片(惠氏-百宫制药有限公司生产)，口服1片/次，1次/d；骨化三醇(Catalent Germany Eberbach，GmbH公司生产)，口服1片/次，2次/d；补肾活血汤：药物组成：巴戟天10 g，淫羊藿10 g，骨碎补10 g，鹿角胶10 g，生牡蛎10 g，生龙骨10 g，鸡血藤10 g，枸杞10 g，黄瓜子6 g，分早晚2次餐后温服。连续治疗6个月。

1.5.2对照组 于PKP术后常规抗骨质疏松药物治疗，服用药物及方法同观察组。

1.6 疗效评定方法

1.6.1视觉模拟评分法(VAS)[8]于治疗前、治疗3个月、治疗6个月3个时间点记录患者在静止、翻身、腰椎屈伸、行走、腰椎压痛状态下疼痛程度。用1条10 cm长的横线，两端分别标有“无疼痛”和“最严重的疼痛”，病人在线上标出感觉疼痛程度的相应点，无痛为0分，最严重的疼痛为10分。

1.6.2日常生活能力评定(ADL) 参照“Barthel指数评定法”[9]，在治疗前、治疗3个月、治疗6个月3个时间点的ADL进行评估。0～20分为极严重功能障碍，20～45分为严重功能障碍，50～70分为中度功能障碍，75～95分为轻度功能障碍，100分为ADL自理。

1.6.3骨密度测定 使用EXAE-3000型双能X线骨密度仪(韩国)测定在治疗前、治疗6个月对研究对象股骨颈进行骨密度检测。

1.6.4骨代谢生化指标的测定 分别于治疗前、治疗3个月及6个月，清晨空腹于患者肘部抽取静脉血5 mL，于离心机中以3 500 r/min离心20 min。离心后取上层血清放置于Ep管中储存于-80 ℃冰箱，等待检测。选择上海酶联生物科技有限公司IL-6，BGP，PINP，ICTP 酶联免疫吸附法(ELISA)检测试剂盒检测，并按说明书操作步骤测定不同时间点各个人血清样本中IL-6，BGP，PINP，ICTP吸光度。以450 nm波长检测各孔的吸光度，经空白孔调零后，通过Mircsoft Office Excel 2019软件进行线性拟合，分别得出拟合度R2>0.99的IL-6，BGP，PINP，ICTP直线方程，计算样品浓度。

1.6.5安全性评价 观察治疗后患者的一般生命体征(体温、呼吸、脉搏、血压)、肝肾功是否异常，记录异常的指标；且详细记录出现的不良反应、持续及消失时间、临床症状及处理方法。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者在年龄、性别、骨折部位间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料

2.2 两组患者治疗前后VAS疼痛评分比较

两组治疗前在静止痛、翻身痛、腰椎屈伸痛、行走痛、腰椎压痛状态下VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗3个月后，两组不同状态下VAS评分较治疗前均有不同程度下降，差异有统计学意义(P<0.01)，且观察组VAS评分下降程度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。治疗6个月后，两组VAS评分较治疗3个月时均所下降，且观察组下降程度明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。不同状态下VAS评分，观察组的效果与对照组差异有统计学意义(F静止痛=33.537，P<0.01；F翻身痛=176.144，P<0.01；F腰椎屈伸痛=45.123，P<0.01；F行走痛=94.531，P<0.01；F腰椎压痛=35.976，P<0.01)，治疗后不同时间段的效果差异有统计学意义(F静止痛=196.629，P<0.01；F翻身痛=158.540，P<0.01；F腰椎屈伸痛=311.536，P<0.01；F行走痛=219.485，P<0.01；F腰椎压痛=170.422，P<0.01)，表现为治疗6个月的效果最好，治疗3个月次之，见表2。

表2 两组中不同时间点的不同姿势下VAS评分比较

2.3 两组患者治疗前后ADL生活能力评分比较

两组治疗前ADL的数据结果比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗3个月后，两组ADL较治疗前均有不同程度下降，差异有统计学意义(P<0.01)，且观察组比对照组ADL下降程度明显，差异有统计学意义(P<0.01)。治疗6个月后，两组ADL较治疗3个月时有不同程度下降(P<0.01)，且观察组比对照组ADL下降程度更加明显，差异有统计学意义(P<0.01)。在ADL评分中，观察组的效果与对照组差异有统计学意义(FADL=542.584，P<0.01)，治疗后不同时间段的效果差异有统计学意义(FADL=21 484.427，P<0.01)，表现为治疗6个月的效果最好，治疗3个月次之，见表3。

表3 两组患者ADL评分比较

2.4 两组患者治疗前后骨密度改善情况比较

两组治疗前骨密度的数据结果，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗6个月后，两组骨密度较治疗前均有所升高，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组的骨密度水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表4。

表4 两组患者治疗前后BMD变化

2.5 两组患者治疗前后骨代谢指标改善情况比较

两组治疗前血清BGP，PINP，ICTP，IL-6含量差异无统计学意义(P>0.05)。治疗3个月后，两组血清BGP，PINP含量均明显升高，血清ICTP，IL-6含量明显降低，差异有统计学意义(P<0.01)；观察组比对照组血清BGP，PINP含量显著升高，ICTP，IL-6含量显著降低，差异有统计学意义(P<0.01)。治疗6个月后，两组血清BGP，PINP含量进一步升高，血清ICTP，IL-6含量进一步降低，观察组比对照组血清BGP，PINP含量升高更显著，ICTP，IL-6含量降低更显著，差异有统计学意义(P<0.01)。观察组的效果与对照组差异有统计学意义(FBGP=219.045，P<0.01；FPINP=653.448，P<0.01；FICTP=23.203，P<0.01；FIL-6=58.100，P<0.01)，治疗后不同时间段的效果差异有统计学意义(FBGP=219.489，P<0.01；FPINP=1 536.352，P<0.01；FICTP=115.628，P<0.01；FIL-6=3 465.566，P<0.01)，表现为治疗6个月的效果最好，治疗3个月次之，见表5。

表5 两组患者治疗前后血清骨代谢指标变化

2.6 两组患者治疗前后安全性评价结果比较

治疗过程中，两组患者在生命征、肝肾功能均未见异常。

3 讨论

骨质疏松性椎体压缩性骨折是以腰背部疼痛、活动受限为特征的衰老性疾病，是影响中老年人生活质量的重要疾病之一。据中国国家卫生健康委员会流行病学调查研究结果显示，我国50岁以上人群中约有19.2%患有骨质疏松症，65岁以上人群中发病率达32.0%，且绝经后女性发病率远高于男性[10]。骨质疏松性椎体压缩性骨折是骨质疏松症最常见、危害最大的并发症，与积极接受手术治疗患者相比4 a内死亡率下降43%[11]。因此，积极防治骨质疏松性椎体压缩性骨折具有重要意义。

PKP能够早期、快速减轻80%～90%急性或持续性疼痛，维持椎体高度，纠正后凸畸形，增强椎体的稳定性，是临床常用的手术治疗方案[12]。尽管这一方案能够早期快速缓解疼痛，但术后仍有慢性疼痛、邻近椎体再骨折、感染等不良事件的发生，其中慢性疼痛的发病率约为7.8%[13]，是影响了中老年人的生活质量和精神状态的重要原因之一，及时有效缓解慢性疼痛有助于提高OVCF患者生活质量。目前西医治疗多以阶梯性应用非甾体类解热镇痛药和阿片类药物，至少需要2～4 a缓解OVCF慢性疼痛，长期服用有可能会出现肝肾损伤、胃肠道刺激等不良反应。中医学是我国的传统医学，以“辨证论治、内外兼治”为基本原则，在缓解骨质疏松性疼痛方面疗效显著[14]。王巧灵等[15]运用补肾法内外治并施治疗骨质疏松症，能够降低神经感受器兴奋性从而缓解疼痛，增加骨骼的强韧性。李煜等[16]运用补肾法治疗OVCF不仅能够抑制骨的吸收、减少骨的丢失，还能促进骨折愈合、减轻疼痛，认为有可能与纠正局部“血瘀”状态、减少肌肉炎性因子和致痛物质的释放有关[17]。胡敬暖等[18]在对照组的基础上联合补肾活血汤连续1个月治疗OVCF患者，认为补肾活血汤能够改善局部血液循环，抑制炎性反应因子释放，从而缓解腰背部疼痛。

历代医籍中虽无“骨质疏松性椎体压缩性骨折”这一说法，但根据其症状、体征可将其归属于中医学“骨折病”“腰痛病”“骨痿”等范畴。中医学认为肾藏精，精生髓，髓居骨中以养骨，若肾精不足，骨髓无以化生，骨骼失养，如见《素问·痿论》言“肾主身之骨髓……肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓虚，发为骨痿”。且人体生命规律遵循“生、长、壮、老、已”这一过程。《素问·上古天真论》曰“五七，阳明脉衰，面始焦，发始焦……五八，肾气衰，发堕齿槁……七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极”，中老年年人年俞四旬，肝肾二气渐衰，无以濡养筋骨，筋骨失养，故见肌肉萎软无力、骨骼骨量下降。因此，肾精不足、肾气虚弱是OVCF发生的关键因素。《正体类要》曰“肢体损于外，则气血伤于内”，无论是OVCF还是PKP术均会阻碍局部气血运行，血不循经，逸于脉外，形成瘀血，故OVCF和PKP术后患者多兼有血瘀之证，多治以补益肝肾、活血化瘀之法。

全国名老中医王和鸣教授师从全国骨伤科名家尚天裕教授、南少林骨伤流派林如高老先生，认为OVCF的病机是以肾虚为本、气滞血瘀为标[19]，在诊疗过程中当遵循骨折损伤“瘀去、新生、损续”的演变规律，紧抓“肾虚、血瘀”两个病机，以补肾填精、祛瘀生新为治法，并根据多年经验总结出补肾活血汤，运用于临床治疗OVCF 40余年，疗效确切。同时，王和鸣教授认为补肾活血汤核心要点在于以用大量补肾填精类药物改善人体“肾虚”状态，从而调节肝、脾二脏的生理功能，使得周身经络气血通畅，起塞因塞用之效果。故补肾活血汤由巴戟天、淫羊藿、骨碎补、鹿角胶、生牡蛎、生龙骨、鸡血藤、枸杞、黄瓜子九味中药组成，方以补肾填精、强筋健骨、化瘀止痛生新。方中以四大南药之一、福建省地道药材巴戟天为君药，具有补肾阳、壮筋骨的功效；鹿角胶、淫羊藿、骨碎补强化补肾强筋为为臣药；佐以生龙骨、生牡蛎益肾精、补骨髓，调和阴阳；鸡血藤、枸杞，补益肝肾，益精养血；使药以黄瓜子润肠续筋、壮骨通络。诸药合用，使肝肾得补，瘀血得祛，标本同治。

本研究结果表明：补肾活血汤能够有效缓解肾虚血瘀型骨质疏松性椎体压缩性骨折PKP术后患者在进行静止、翻身、腰椎屈伸活动、行走、局部按压等日常活动情况下的疼痛感，特别是在连续服用6个月后腰背部疼痛明显低于对照组。补肾活血汤中诸药不仅具有调节骨重建作用，还能够改善损伤部位血液循环、炎性反应状态，这一观点也得到现代药理学的证实。其中巴戟天多糖能够提高骨矿物质、骨密度、骨钙素及1，25-二羟基维生素D的含量，同时降低IL-6和TNF-α表达水平，提高5-HT和VEGF的含量及血清磷的水平[20]，有助于调控成骨细胞、破骨细胞之间动态平衡关系；淫羊藿中含有淫羊藿总黄酮，能提高碱性磷酸酶活性，增强成骨细胞分泌的护骨素相关基因的表达，刺激成骨细胞增殖，抑制破骨细胞生成，加速骨重建进程，增加骨量，维持骨骼的强度和韧性[21]，同时该方中所用鹿角胶、骨碎补等不仅能抑制破骨细胞的生成，达到调控骨吸收和骨形成的功能[22-23]，还能通过延长凝血酶原时间、活化凝血活酶时间改善全身气血情况[24]。本研究结果表明补肾活血汤能够降低机体血清IL-6表达，促进机体生成BGP和PINP，抑制ICTP形成，从而改善机体促炎性状态和骨代谢水平，提高骨密度，达到强筋壮骨之效。但补肾活血汤究竟是如何发挥“补益肝肾、活血祛瘀”作用尚不可知。后续研究会进一步开展动物实验，探索补肾活血汤调节骨代谢、增强骨密度的作用机制，为“补肾祛瘀法”治疗OVCF术后患者提供更多的科学依据。