张宇豪 马晨城 王明汉 金慧茹 孔令辉 李家斌 胡立芬安徽医科大学第一临床医学院, 合肥3003； 安徽医科大学第一附属医院感染科, 合肥300

嗜麦芽窄食单胞菌（Stenotrophomonas maltophilia，SMA）是需氧型、少鞭毛的革兰阴性杆菌，广泛存在于自然界中，是临床引起院内感染的常见条件致病菌。SMA 常寄居于人体的呼吸道及肠道[1]，由于临床上各种抗菌药物及侵入性器械的广泛使用，人口老龄化的进展，其临床分离率逐渐增加，仅次于铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌[2]。 本次研究分析了安徽医科大学第一附属医院2008—2017年期间分离的SMA 菌株感染分布及耐药情况，为临床合理用药提供科学依据。

材料与方法

一、菌株来源

收集安徽医科大学第一附属医院2008年1 月至2017年12 月临床分离的SMA 共859株（剔除同一患者的重复菌株）。 SMA 菌株来自患者痰液、尿液、血液、分泌物、导管及其他样本，患者年龄范围0～98岁，中位年龄为64岁。 SMA 菌株在重症监护病房、干部病房、普胸外科、呼吸内科、儿科等科室均有分布。 本研究通过安徽医科大学生物医学伦理委员会审批（审批号：20200865）。

二、抗菌药物

根据美国临床实验室标准协会（CLSI）标准及临床常用抗菌药物需要，选用以下药物开展药敏试验：米诺环素、复方磺胺甲噁唑、头孢他啶、替卡西林/克拉维酸、左氧氟沙星、头孢哌酮/舒巴坦、氨曲南、头孢吡肟、头孢噻肟、头孢曲松、环丙沙星和妥布霉素等。 由于样本来源时间跨度较长，进行耐药实验所用的药物不完全一致。

三、菌株鉴定与药敏实验

分离出的菌株采用纸片法对临床常用抗菌药物进行细菌的最低抑菌浓度（MIC）测定[3]。 质控菌株： 大肠埃希菌ATCC 25922 和大肠埃希菌ATCC 35218、铜绿假单胞菌ATCC 27853。

四、主要试剂及仪器

实验中使用的MH 培养基和细菌比浊仪器均由Oxiod 公司提供，超低温冰箱购自三洋制冷设备公司。

五、统计学处理

用Excel 进行数据统计，WHONET5.6 软件来分析细菌耐药监测数据。 计数资料采用株数和率表示， 采用SPSS 21.0 软件对相关数据进行χ2检验及应用加权平均数，P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

结 果

一、SMA 药敏实验结果

SMA 对米诺环素、头孢哌酮/舒巴坦、复方磺胺甲噁唑和左氧氟沙星耐药率较低， 耐药率依次为4.53%、5.73%、11.28%和12.42%；SMA 对氨曲南、头孢曲松、头孢噻肟、妥布霉素和头孢吡肟耐药性较高，依次为97.60%、94.98%、87.24%、85.83%和83.49%。详见表1。

表1 859株嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药物的药敏实验结果(%)

2008—2017年，SMA 对妥布霉素、左氧氟沙星、替卡西林/克拉维酸和头孢他啶的耐药率变化较大，差异有统计学意义 （χ2=72.246、18.513、38.500 和40.570，P均＜0.05）， 对其余药物的耐药率变化差异无统计学意义（P均＞0.05）。SMA 对妥布霉素和左氧氟沙星的耐药率分别由2008年的89.16%和13.25%降至2017年的59.26%和7.14%； 对替卡西林/克拉维酸的耐药率由2008年的10.84%升至2017年的37.04%；对头孢他啶的耐药率由2008年的44.58%升至2012年的75.59%，而后又降至2017年的46.63%。 详见表2。

表2 2008—2017年间嗜麦芽窄食单胞菌对部分抗菌药物的耐药率变化[%（耐药株数/总株数）]

二、SMA 样本分布情况

2008—2017年临床分离出的859株SMA，主要来源于痰样本（682株，79.39%），其次来源于尿液样本（39株，4.54%）、血液样本（33株，3.84%）、分泌物（27株，3.14%）、导管（14株，1.63%）及其他样本。859株SMA 分离自临床多个科室，主要来源于重症监护病房（256株，29.80%）， 其次是干部病房（112株，13.04%）、普胸外科（62株，7.22%）、呼吸内科（55株，6.40%）、儿科（38株，4.42%）、血液内科（35株，4.07%）、神经外科（31株，3.61%）及其他。 分离自儿科的SMA 对药物耐药率的加权平均数为61.45%，明显低于其他科室（干部病房：78.96%，普胸外科：70.53%，血液内科：78.88%，重症监护病房：72.24%，神经外科：68.71%，呼吸内科：78.20%）。

三、SMA 感染人群分布

本研究SMA 感染患者年龄在65岁及以上者共448 例， 占总数的52.15%，61～70岁患者180 例（20.95%），71～80岁患者196 例 （22.82%）、≥81岁患者144 例（16.76%）。 随着患者年龄的增高，分离的SMA 对抗菌药物的耐药率略有增高，见表3。 此外， 来自41岁以上患者的菌株对抗菌药物耐药率的 加 权 平 均 数 （41 ～60岁：77.12%，61 ～70岁：77.37%，71 ～80岁： 77.51%，≥81岁：78.87%）高于≤20岁年龄段的患者（74.09%）。

讨 论

SMA 是一种条件致病菌，可引起全身多部位感染，主要感染部位是呼吸道，在本研究中，样本来源以痰液为主，占总数的79.39%，这与本课题组2016的报道 （78.67）%及2017年陈思思等的报道（79.22%）一致[4-5]。 本研究样本主要分离自ICU 患者，由于危重患者常应用广谱抗菌药物，且在气管插管、 气管切开和呼吸机的应用等侵袭性操作后，容易造成局部定植的细菌菌群失调，SMA 容易被筛选成为致病菌而引起感染[6]。 本研究中干部病房、普胸外科和呼吸内科也是菌株主要来源科室。 干部病房中高龄患者居多，此外，本研究显示≥41岁患者对抗菌药物耐药率均高于≤20岁阶段，提示随着年龄增大，患者多有比较复杂的基础疾病，尤其是呼吸道病原体反复感染，因而接触抗菌药物的机率较高。 有报道指出，头孢菌素联合酶抑制剂、碳青霉烯类抗菌药物应用是SMA 医院感染发生的独立危险因素[7]。

表3 不同年龄段嗜麦芽窄食单胞菌感染人群对抗菌药物的耐药率

SMA 对多种抗菌药如碳青霉烯类及部分β-内酰胺类药物[8-9]有天然耐药性，本次研究结果表明，SMA 对氨曲南的耐药率达97.60%，对头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟的耐药率分别为94.98%、87.24%、83.5%，与林秀琴等[10]的结果略有差异，考虑为地区及长期用药习惯不同所致。本地区SMA 对米诺环素的敏感性最高，达93.73%，与温州地区95.87%[5]和北京地区95.3%[11]的敏感性报道相仿，但对复方磺胺甲噁唑敏感性为88.60%，低于温州地区的94.31%[5]，与北京地区的87.9%[11]相似。 可见，米诺环素和复方磺胺甲噁唑对SMA 感染有较好的抗感染效果。 此外，土耳其和匈牙利有学者分别报道SMA 对左氧氟沙星的耐药率是7.6%[12]和8.99%[13]， 而本研究中SMA 对左氧氟沙星的耐药率为12.42%， 稍高于国外，可能与抗菌药物使用频率相关。 本研究中SMA对米诺环素、复方磺胺甲噁唑、头孢哌酮/舒巴坦和左氧氟沙星等药物的敏感率均高于80%，耐药率均在4.53%～12.42%之间，具有较好的抗菌活性，可以作为临床一线抗SMA 的药物。 2008—2017年间，SMA 对妥布霉素的耐药率有所降低，对头孢他啶的敏感率略有升高，值得进一步关注。

由于SMA 分布广泛，且具有多重耐药性，对人类健康会产生重大影响。 随着我国人口的老龄化，以及抗菌药物的不合理使用，SMA 感染发生率不断增加。SMA 感染者主要分布在重症监护病房及高龄人群。临床工作中SMA 感染治疗中要结合本地区细菌药敏特点，合理地选择抗菌药物。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突