唐卫平，韩东，陈国栋

（南华大学附属第一医院 肝胆胰外科，湖南 衡阳 421001）

胆总管结石治疗困难的原因可大致分为患者因素和结石因素，患者因素包括一般情况差，高龄，出血倾向，消化道重建术后（内镜难以到达十二指肠乳头），乳头状憩室（胆管插管困难）、胆管狭窄等。结石因素包括巨大结石（＞1.5 cm）、多发结石、形状异常、结石嵌顿和结石位置不佳等因素（表1）。为防止术中发生胆总管结石嵌顿并减少ERCP术后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）的发生，插管前必须先扩张胆管下端开口处的十二指肠乳头括约肌，主要方法有两种：经内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）和经内镜下球囊乳头扩张术（EPBD）[1-4]。EST最早于1974年开始实施[5]，在内镜操作过程中摆正十二指肠乳头位置，注意切开方向、层次、深度以及合理使用点切方式可提高EST成功率，但EST可导致出血、穿孔以及十二指肠乳头狭窄、Oddi括约肌功能失调或丧失等并发症[1,6]。而EPBD使用直径6～10 mm球囊导管扩张Oddi括约肌，相对于EST，EPBD最大优势是无需切开Oddi括约肌从而可以保留十二指肠乳头的结构和功能完整，因而术后胆道感染和远期结石复发率更低[7-8]，EPBD出血和穿孔风险也明显降低，即使是血液透析中、服用抗血栓药物或肝硬化等凝血功能异常者也可适用[9-10]。采用EPBD需根据结石最大径选择合适球囊导管扩张建立取石通道，因此EPBD也仅适用于球囊导管直径比扩张胆管直径更小的患者（表2）。然而，实际操作中由于各种原因仍存在内镜治疗困难的状况。

表1 胆总管结石……