■ 黄 毅 朱 怡 程卫平

医保支付制度改革是“三医联动”和医疗保障制度的重要环节。近年来国家不断探索创新医保支付制度改革，相继实施按项目付费、按人头付费、按病种付费、按床日付费和DRGs付费等，但在医保基金管控上秉承“以收定支 收支平衡 略有结余”的总额管控。据统计，2013年在职工医保方面，全国有225个统筹地区的城镇职工医保资金出现收不抵支现象；在城乡居民医保方面，全国有108个统筹地区出现收不抵支现象，相继占全国统筹地区的32%和38%，医保资金管控压力巨大[1]。作者从总额管控的角度，分析四川省地市州三甲医院医保资金使用情况，探讨其服务量、医疗均次费用、超医保总额和控费举措等内容，为公立医院下步总额管控更有针对性提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择四川省5所具有代表性的地市级三甲医院作为研究对象，均是四川省5个地级市中规模最大的三甲综合医院。5所医院在本文中简称为医院A、医院B、医院C、医院D和医院E。

1.2 研究方法

1.2.1 统计分析法。对5所医院2017-2019年3年住院业务量、工作效率、住院次均费用、医保总额划分、实际超支金额和总额扣款情况等数据进行调查。将调查了解的数据录入Excel 2010 进行描述性统计分析。

1.2.2 访谈法。对研究医院的医保管理人员进行现场访谈。内容包括：①当地医疗资源分布情况；②当地医保基金运行情况；③总额超支是否对患者就医产生影响；④院内总额管控措施和效果。

2 结果

2.1 医院服务总量与服务效率变化

经调查了解，本次调查的5所三甲医院在2016年以后均已实施医保总额控制。本次调查主要选择了对医保总额有影响的出院人次和平均住院日作为服务量和服务效率指标。从表1可以看出，2017-2019年，无论各地医保总额有何变化，近3年5所医院的出院人次都有明显增长，其中B、C、D医院出院人次年化增长率已达到10%，5所医院的平均住院日也有不同程度的下降，其中下降最明显的是B医院。

表1 2017-2019年5所医院住院人次及平均住院日变化

2.2 医院均次费用与医疗总费用变化

2017-2019年5所三甲医院的门诊次均费用变化和住院次均费用变化详见表2。住院次均费用的变化与当地价格政策、医院收治患者疾病危重程度（CMI值）等多因素相关。从表2来看，5所三甲医院近3年门诊次均费用和住院次均费用都有不同程度的上涨，其中C医院门诊次均费用最高，但住院次均费用最低；B医院尽管住院次均费用最高，但费用增幅较低，考虑其住院费用持续较高的主要原因是收治危重患者较多；D医院住院次均费用增幅最大，两年增幅达到21.34%，经了解其费用变化主要是心脏学科发展较快，收治的专科患者数量大幅增加，因此住院次均费用上涨较快。

表2 2017-2019年5所医院住院次均费用变化(元)

2.3 医院总额超支情况与实际拒付金额

从调查结果来看，5所医院近3年医保支出总额都超出医保总额控制，且超支金额逐年增加。其中超支金额最多的医院为C和D，2019年超支金额超过6 000万元，但实际扣款比例最低，医院承担总额超支的比例仅占0.5%～2%。而因总额超支实际承担最多的为E医院，2019年预计扣款金额超过千万，因总额超支承担的扣款比例达到48.85%。

2.4 与总额控制相关的医院管理措施

根据5所三甲医院医保科管理人员访谈结果来看，各地区之间医疗资源分布差异较大，C医院、D医院所在地区优质医疗资源集中，县区医院实力较弱，导致医保资金有结余，故超总额部分拒付较少。各地市医保基金运行情况也不尽相同，A医院和E医院所在地区医保基金比较紧张，接近或者已经发生穿底风险，故超总额部分相对拒付额度较大；B医院所在市区有4所三甲医院，竞争较为激烈，导致医保资金总额不足，超总额部分拒付较多。但5所医院都采取医保总额管控措施和控费措施，均未因总额超标而发生年底推诿患者、拒收患者的情况，也未因此增加患者的自付比例；同时，医院都不同程度地提高了医疗服务效率。

3 结论

3.1 四川省地级市医院总额管控未对医保患者就医产生直接影响

尽管本次调查的四川省内5所三甲综合医院都受到当地的医保总额管控，出现了不同程度的总额超支和总额扣款，但没有出现推诿医保患者的情况，年底也未因为总额超标拒收病人或收治轻症患者，而导致所谓的医保费用季节性波动[2]。近3年，5所三甲医院的住院次均费用都有不同程度的上涨，无证据显示医保总额控制对三甲医院住院患者次均费用产生抑制作用。

3.2 总额超支实际拒付比例与当地医保基金水平有直接关系

尽管四川省内各地都制定了类似的医保总额管理办法，规定超支金额由医院进行不同比例的分摊。因各个地市州经济发展水平及医保管理现状不同，医保对总额管理的严格程度相差较大[3]。但从2017-2019年5个地市规模最大三甲医院实际超支金额和拒付金额结果来看，公立医院实际承担的超支金额与当地医保基金充裕程度有直接关系。所处地区医保基金充足的C医院、D医院超支后实际自行承担比例仅0.2%～2%；而所在地区医保基金穿底的E医院医保超支金额实际自行承担比例已接近50%。

3.3 当地优质医疗资源分布影响三甲医院医保总额议价能力

大多数地方医保部门根据上一年度的实际医保支付额确定预算，这样医院为了争取下一年度更多预算，有扩大医院规模的动力[4]。从对5所医院医保管理者的访谈结果来看，当地优质医疗资源（三级以上医院）越多，分布越密集，公立医院与医保谈判的竞争议价能力越弱，总额超支后追加调整预算的可能降低。如E医院所处位置就是优质医疗资源丰富、医保基金紧张的地区；相反，当地优质医疗资源越少，市中心优质医疗资源越稀缺，如C医院、D医院，在医保总额谈判中议价能力越强。

3.4 医保总额管理促进医院提升管理水平和运行效率

总额控制将医保费用压力传导给医院，医院管理者作为医保政策的执行者更应加强所属医院的管理[5]。在现场访谈中了解到，5所医院都采取了不同的总额控制措施，如采取控费、控药、控耗措施，加强入院指征管理，大力推行日间手术，缩短平均住院日，对贵重医用材料、贵重药品、辅助用药以及抗生素合理应用的管理，提高医保基金的使用效率。另一方面，开展医保精细化管理，加强医保信息化管理，分科室设置指标，加强细化数据的统计和分析，及时掌控医保基金的合理使用。