■ 刘 艳 张瑞迪 卢 宁 杨 娟 陈利娜 徐雪慧 张丽华

手术室是医院的核心医疗资源，作为医院运转的枢纽和资源交叉融汇的工作平台，手术室利用效率的高低对医院合理配置医疗资源、提高医院社会和经济效益起着重要作用[1]。如何提高手术室流程的规范性、连续性，优化手术室成本管控，对提高公立医院运营效率、促进医院的健康可持续发展具有重要意义[2]。

现阶段，关于手术室衔接流程及成本的研究多集中于其中某一方面，大多数研究只针对如何优化接台流程进行探讨，或是只分析总结手术室成本考核方法，少有研究将两者结合起来，用管控前后成本数据直观体现手术室流程优化效果。笔者以湖北省ZN医院(以下称“样本医院”)为例，拟采用多部门联合协作成本管控方法，将优化手术室衔接流程与手术室成本管控相结合，通过流程优化达到成本管控目的，管控成果更具借鉴意义。

1 资料与方法

1.1 资料来源

样本医院是一所开放床位3300张的大型三甲公立医院，手术室分3个区共41个手术间。全院手术间年手术量38000台次，手术室麻醉师133人，护士139人。本研究将2019年1～6月采用传统常规成本管控方法下的17363台手术作为对照组，2019年7～12月成立专门的成本管控小组，通过执行流程优化、加强培训、绩效考核等一系列成本管控方法后的20538台手术作为实验组。

1.2 研究方法

1.2.1 传统常规成本管控方法。手术室自行管理，基于历史数据取其平均值或最低值作为当前阶段成本控制的标准。因医院未设手术开台及衔接的标准时间，开台时间随意性强，手术衔接时间长，手术间使用效率低下，导致患者平均住院日及手术室医护人员的工作时间延长，影响患者满意度和职工执业体验。

1.2.2 多部门联合协作成本管控方法。成立专门的成本管控小组（小组核心成员有7人：手术室3人，运营管理部2人，医务处1人，护理部1人）。采用多部门联合协作管理：（1）梳理手术衔接流程现状，总结出影响医院手术室衔接效率的关键因素并分析，将手术衔接流程分为术前、术中及术后3个阶段，分别针对各阶段的各时间节点和流程制定相应的改善措施。（2）建立微信工作群，依托每月召开的例会根据各自专业背景探讨各环节薄弱点，并提出改进措施，持续优化改进。（3）定期通过HIS系统、手术麻醉系统及财务核算系统对手术室成本进行测算、环比和分析，并根据分析结果调整手术衔接相关流程。通过对手术衔接流程现状的梳理，成本管控小组确定从流程、培训、绩效及信息4方面制定出科学有效的成本管控方案，并持续成本改进。

2 基于手术衔接流程优化成本管控结果

2.1 流程管控

2.1.1 术前计划阶段。（1）各临床科室应在每天14：00前经HIS系统填报手术申请单，完成次日平诊手术预约。手术室于每日16：00前确认次日手术安排并公示和通知临床。（2）各临床科室应严格按照公示的手术安排进行手术，不得无故停台、加台或更换手术顺序，不得随意更换手术间。（3）如遇特殊情况需更换手术台，须于术前1天18：00前通知手术室并说明更换手术台的具体原因且向医务处报备，手术室接到通知后及时调整手术安排，保证手术衔接的流畅性。（4）同天同组手术，先安排时间短的手术，以在不减少整体手术量的同时降低手术的变化性，减少人员经费支出。

2.1.2 术前准备阶段。（1）临床科室：加强对患者的术前监测，与手术患者密切沟通，及时了解患者体征变化，让患者在手术前1天签署麻醉同意书备用，以减少手术当日签字延误时间。确保手术当天所有患者在病房等候，做好相应的术前准备，如穿好病号服、手术标识明确、胃管和尿管置入完毕、静脉通道建立等，记录清楚手术患者病历及术前带药信息等并统一存放[3]。（2）麻醉师：提高麻醉医师的术前访视质量，严格术前病情评估，以充分了解患者病情，麻醉师在上一台手术结束之前提前将手术患者接至准备间，并对患者实施麻醉诱导。（3）手术室护士：洗手护士在患者到达手术室后认真查对，送患者进入手术间或准备间，建立静脉通道，准备手术中需用物品。手术若需使用外来手术器械，应在手术前一天将相关器械送至消毒供应中心消毒处理，由手术室统一管控。

2.1.3 术中阶段。（1）手术室：手术结束前40分钟通知病房送接台手术患者，让患者提前到达手术间外等待；手术麻醉开始时电话通知接台手术医师尽快到达，并通知手术辅助人员提前准备接台事项及物资，保证手术间的流畅性；实行轮流交替用餐制，每人用餐时间控制在20分钟内；监督主刀医师不得过早离开手术间，以保证手术质量，提高手术效率。（2）手术辅助科室：病理科在手术室设置专门的场地和仪器，派专人值班，负责术中的冰冻病理切片检查，节省护工来回送病理标本的时间，将术中病理检查回单的时间由40分钟缩短至15分钟；术中需要放射、超声等辅助检查的，由手术医师提前与相关医技科室预约，对应医技科室积极配合，加强计划协调，提高术中检查的效率。

2.1.4 术后阶段。（1）保证术后患者的正常转运。对术后需进ICU的危重患者应提前跟ICU护士预约，保证患者的床位、呼吸机及监护仪。对于普通患者应提前与复苏室联系，复苏室护士根据经验在手术结束高峰期前尽量将复苏室患者送回病房。（2）加快连台手术的保洁消毒工作。加强术中手术间的环境管理，监督手术医师和护士将术中的污物放入制定污物桶，减少手术间地面的污染程度，保证手术间地面清洁，缩短术毕保洁人员的打扫时间。（3）提高术后器械的处理效率。执行“手供一体化”制度，将手术器械分为内部普通器械和外来器械两类，对于普通器械，直接与消毒供应中心交接，由消毒供应中心工作人员对器械进行保养；对于外来器械，请器械公司相关技术人员帮助处理交接并保养，减少手术室护士的工作，提高手术衔接的效率。

2.2 培训管控

2.2.1 医院层面。（1）建章立制。由医院运营管理部牵头，医务处、护理部、手术医技科室及手术室参与制定优化手术衔接流程的相关制度并组织各科室学习。如明确首台手术的开台时间（9：00）、接送患者的标准流程、手术医师及麻醉师资质管理等。（2）强化效率意识和时间管理意识。利用医院月例会、OA系统及中层干部会议强调提高效率，科学安排时间，优化工作流程，在不影响医疗质量安全的前提下提升整体手术效率。

2.2.2 科室层面。在分管院领导的支持下，成立临床科室-手术室技能规范化培训小组，制定培训计划，对手术医师、麻醉师及护士进行专业技术培训[4]。手术医师主要培训手术操作技能及解剖理论，麻醉师主要培训神经阻滞、静脉穿刺、气管插管等，手术室护士主要培训术中配合及设备仪器的使用和保管，病房护士主要培训术前准备注意事项及患者皮肤完整性交接问题。同时，对手术室器械的规范化使用及养护、耗材领用等也进行全方位培训。培训形式可多样化，包括电脑视频教学、PPT教学、现场亲身示范等。

2.3 绩效管控

手术衔接流程的优化及成本的控制离不开科学的激励机制和奖惩措施。因此医院制定了监督及绩效考核政策，设置奖励指标，采取渐进递增的方法进行奖励。对于手术科室和手术室，首台手术准点率越高、接台手术衔接时间越短、日均手术量越多、成本管控效果越好的奖励幅度越大[5]。对于手术辅助医技科室，术中病检结果出具时间越短绩效越高。反之，手术迟到者将在医院OA系统中公示并酌情扣除医疗质控分且扣罚相应绩效。

2.4 信息管控

依托手术麻醉系统对手术衔接流程的各时间节点进行信息化管控，对手术环节各项成本进行记录并统计。系统中实时记录了手术衔接流程的以下关键节点：手术室护士通知接患者时间、卫生员出发时间、患者到达手术室时间、患者进入手术间时间、麻醉开始时间、麻醉诱导结束时间、手术开始时间、手术结束时间及患者出手术室时间[6]及各项成本数据。这些时间的记录和统计不仅能优化管理流程，确保管理制度的统一性，还能提高手术室工作效率，节约人力物力[7]。

2.5 管控结果

比较采用多部门联合协作成本管控方法前后手术室各项成本，成本类别、成本项目及具体计算方法如表1所示。

根据表1中成本的计算方法统计对照组和实验组的各项成本如表2所示。

表1 手术室各项成本类别、项目及具体计算方法

表2 两组方法下手术室成本比较

对比对照组和实验组各项成本数据，可看出本研究在成本管控方面出现4个方面积极变化：（1）机会成本和沉没成本降低。2019年1～6月手术室手术17363台，均次手术衔接时长38分钟，2019年7～12月手术室手术20538台，均次手术衔接时长27分钟。相比对照组，实验组手术量增加3175台，均次手术衔接时长降低11分钟，同时均次手术时长降低15%，手术间麻醉利用率和手术间手术利用率提高。成本的降低与改变手术室自行管理的传统常规成本管控方法，由专业培训人员进行患者的术前准备、术中操作及术后转运密不可分。这一管控方法大大降低了手术室的机会成本和沉没成本，使手术室管理工作日益专业化和规范化。（2）人力成本降低。手术衔接时间的降低使得在同等时间内手术量增加，手术室总麻醉绩效和手术绩效相应提高，随之摊薄了每台次麻醉成本和手术成本。实施前后每台次麻醉成本由164元降低至150元，每台次手术成本由385元降低至317元，分别降低了9%和18%。（3）设备成本降低。优化手术衔接流程后，由专岗专线负责手术器械的处理，严格器械交接流程及设备维修保养流程，降低了小型设备的遗失率、大型设备的损耗率，器械的处理效率增加。与对照组相比，实验组的设备维修金额、设备损耗数量及设备损耗金额分别降低10%、39%及16%。（4）耗材成本降低。通过对手术室职工的培训及运用绩效手段和信息手段管控，医护人员规范了耗材的使用，杜绝了浪费，耗材使用量大幅降低，耗材领用成本由6607万元降低至6170万元。

3 讨论

3.1 流程优化能控制手术成本，提高医院运营效率

手术室是医院资源耗用最密集的科室，手术间衔接不畅对于患者周转及医疗设备损耗折旧都会造成惊人的浪费。优化手术衔接流程不仅可有效缩短患者的平均接送时间，使其在计划时间内准时或提早进入手术间，降低设备损耗成本，还可使医护人员在执行科学流程的过程中承担起各自责任，及时发现管理问题，改进工作方法，提高运营效率[8]。

3.2 流程优化能改善职工执业体验，提高患者满意度

通过构建科学的手术衔接流程，加强临床科室、手术室及行政部门的密切协作，可以确保手术环节内所有人员安心配合手术，在营造良好工作环境的同时缩短医务人员的工作时间，改善职工的执业体验。同时，手术室高效的衔接与运行能提高所有相关科室的整体效率和服务质量，缩短患者等待时间，并能用有限的医疗资源解决更多患者的痛苦，优化手术室的服务环境和服务质量，提高患者满意度[9]。

3.3 信息和绩效手段是成本管控的保障

利用信息系统，手术室能及时有效地抓取手术环节的各时间节点及各项成本数据并统计，在提高工作效率的同时也为相关决策提供数据支持。此外，要实现成本管控的总目标，须建立科学规范的绩效考核方案，对手术衔接顺畅及成本管控效果良好的环节及个人进行奖励，对手术环节阻滞、成本浪费的行为进行鞭策。

3.4 跨部门通力协作是成本管控的关键

优化手术衔接流程，实施手术室成本管控，需要多部门进行协作。其中手术室负责梳理手术衔接流程，医务处和护理部对手术医师及护士进行培训，信息中心对手术衔接的各节点进行信息化管控，运管部则制定相应的绩效考核措施进行激励。只有各部门积极参与、配合、协作，相关人员清晰了解流程、有序开展工作才能真正使手术流程得到优化，手术成本得以管控[10]。