舒露美，刘海明，付恭华，刘雅婷

(1．南昌工程学院 工商管理学院；2.豫章师范学院 经济与管理学院，江西 南昌 330000)

因病致贫和因病返贫成为扶贫的重点关注问题[1]。2015年中共中央、国务院发布《关于打赢脱贫攻坚战的决定》，提出要开展医疗保险和医疗救助脱贫，实施健康扶贫工程。然而，不同的地区在医疗条件上情况也各不相同，健康扶贫还需要与精准扶贫相结合。党的十九大报告突出强调重点攻克深度贫困地区脱贫任务，就要抓落后地区“穷病”的“病根”，抓住问题的根源所在，探索一条针对特定贫困地区的精准高效健康扶贫实施路径。聚焦深度贫困地区为扶贫指明了方向。2018年，国家卫健委、国务院扶贫办等5个部门联合印发《健康扶贫三年攻坚行动实施方案》，明确聚焦深度贫困地区和卫生健康服务薄弱环节，加大政策供给和投入支持力度，坚决打赢健康扶贫攻坚战，保障贫困人口享有基本医疗卫生服务[2]。

罗霄山区作为11个国家重点扶持的集中连片特困地区之一，横跨江西、湖南两省，是著名的革命老区，由于受地理环境、经济发展、历史文化等复杂性影响，医疗卫生事业发展相对滞后，其健康扶贫工作仍然面临基层医疗服务的短板、群众缺医少药、疾病发病率高、因病致贫返贫等挑战。因此，本次选取罗霄山片区贫困农村的基层医疗服务状况进行调查，研究健康扶贫政策在农村实践中的问题，对巩固脱贫攻坚的实践效果、更好地建设标准化乡村医疗卫生机构和推动健康中国建设具有重要意义。此外，大量研究表明。慢性病病程长，费用高、农村山脉地区“因贫致病”“因病致贫”交叉影响。因此进一步探索慢性病的情况对贫困的影响更具意义。

1 文献分析

1.1 相关概念及理论

“精准扶贫”是指针对不同贫困区域环境、不同贫困农户状况，运用科学有效程序对扶贫对象实施精确识别、精确帮扶、精确管理的治贫方式[3]。习近平总书记在2013年提出该思想，此后多次进行了解释，并强调“贵在精准，重在精准，成败之举在于精准”。本次研究的对象具有同质性，罗霄山脉地区，在经济收入、医疗条件等方面非常相似，并且研究根据精准化的思想，聚焦到非常容易让家庭产生贫困的慢性病上来，研究具有针对性。

“健康扶贫”是中国脱贫攻坚道路上为防止因病致贫和返贫而实施的重大扶贫工程，也是健康中国2030战略中必不可少的组成部分。健康水平低下既是贫困造成的后果，也是贫困发生的原因[4]。我国健康扶贫围绕贫困人口“基本医疗有保障”这一总体目标，并根据“三个一批”行动计划的要求，即大病集中救治一批、慢病签约服务一批、重病兜底保障一批，从4个方面入手，让贫困人口“看得起病、看得好病、看得上病、少生病”[5]。

在研究贫困的相关理论中，比较知名的有循环累积因果理论、新公共服务理论、健康贫困理论、公共服务均等化理论、信息不对称理论。

循环累积因果理论是由经济学家缪尔达尔1975年提出的。缪尔达尔认为，在一个动态的社会过程中，某一社会经济因素的变化，会引起另一社会经济因素的变化，这后一因素的变化，反过来又加强了前一个因素的那个变化，并导致社会经济过程沿着最初那个因素变化的方向发展，从而形成累积性的循环发展趋势[6]。该理论解释了中国长期的城乡二元经济结构导致城乡发展不平衡这一现象，决定了贫困地区的低收入水平，以至于带来对生活质量的影响，随着居民健康状况越糟糕，经济损失也越大，更无力支付医疗费用，导致健康与贫困循环反复，贫病交加。

新公共服务理论是21世纪由登哈特夫妇提出的，它强调政府提供服务，即政府不再是控制方向的掌舵手，而是应将公民放在首位，重视公民的意见和要求，是具有民主性和回应性的公共机构[7]。在健康扶贫工作中，我国政府可以有选择地借鉴国外新公共服务理论指导我国行政实践采取一些切实可行的措施，使地方政府从管制行政向服务行政转变，在地方政策制定中将村民的利益和诉求放在首位。

健康贫困理论是指贫困人口接受治疗权利的欠缺，从而导致身体健康状况较差，无法参加经济活动，造成经济收入下降，家庭或个人贫困状况加剧[8]。我国改革开放以来，城乡发展差距明显。落后山区贫困人口很容易产生因经济条件缺医少药的情况。罗霄山脉地区也是国家重点扶贫的地区之一。

公共服务均等化理论严格意义上是指向全国各地的居民提供在使用价值形态上大体相同水平的公共服务[9]。该理论来源于福利经济学和公共财政理论，公共服务均等化问题是我国经济发展设计的热点问题。目前，我国还处在制度探索完善阶段。城乡公共服务差距悬殊，不同地方财政支出情况差异明显，转移支付制度存在不合理等情况。

信息不对称理论来源于经济学，是指在市场经济条件下，市场的买卖主体不可能完全占有对方的信息，这种信息不对称必定导致信息拥有方为谋取自身更大的利益使另一方的利益受到损害[10]。该理论被其他领域广泛使用，例如，在医疗服务市场由于药品等供方的垄断行为使医患双方存在的信息不对称，在缺乏有效调控与控制的情况下，服务质量下降价格上涨，破坏原有的市场均衡，造成资源配置的低效率。从该理论的角度出发，则需要重视精准扶贫中存在的信息不对称问题，并采取现有手段降低扶贫中的信息不对称。

1.2 研究现状

在精准健康扶贫上，不同省份区域在探索不同方法。江苏省探索了慈善医疗救助参与精准扶贫，主要以基金会的形式向贫困地区辐射资源，研究以数据为依据，发现慈善救助还存在总量供给不足，个体上存在供给偏差的问题，并提出了进一步完善制度的建议[11]。

精准健康扶贫的研究视角多种多样，更多地在顶层设计，基层实施。以基层视角为研究方向，在脱贫攻坚的政策背景下，基层政府卫生治理能力的大小决定健康扶贫的实现程度。健康扶贫工程的攻坚克难要破解内卷化，通过完善基层政府在公共卫生领域中的筹资能力、供给能力、政策能力和利益协调能力，提升基层政府卫生治理能力，推进基层卫生治理现代化[12]。

在研究方法上，既有定性研究也有定量的研究。其中使用较多的是统计为主的分析方法。使用分层随机抽样、问卷调查、统计分析的方法发现，四川巴山区农村贫困居民疾病、收入、医疗负担方面的关系，其中因病返贫率最高达63.1%[13]。

在针对健康研究内容上，针对某种慢性病导致的贫困研究比较受到重视，在具体的建议上更加具有针对性。针对四川凉山州慢性病，艾滋病高发地区，为保障人民群众健康，促进国家脱贫攻坚目标实现，国家卫生健康委员会和四川省人民政府联合启动了凉山州艾滋病防治和健康扶贫攻坚行动，为动员社会力量参与凉山艾滋病防治攻坚行动，中国性病艾滋病防治协会启动了为期三年的凉山州艾滋病防治公益行动[14]。

从文献看，不同区域、不同视角、采用统计学为主的研究方法、更加具有针对性使得研究结果更具参考性。因此特别选取罗霄山脉地区，以农村居民为调查对象，采用统计学为主的方法进行研究。

2 抽样、变量、研究方法

课题组选取江西省罗霄山片区3个贫困县作为调研取样地，分别是赣州市的兴国县、石城县和吉安市的遂川县，再利用分层随机抽样方法，根据县域人口数量及面积大小抽取了兴国县5个乡镇、石城县4个乡镇、遂川县6个乡镇，并继续采用简单随机抽样法，对每个乡镇抽取一个村，每村抽样25户农户进行问卷调查。为保证数据的有效性，实地调研于2019年7月～8月按照抽样标准进行入户访谈，合理控制每个村抽取贫困户数量为5户～10户，家有老人(60岁以上)数量为15户～20户及家有儿童(0～6岁)数量6户～10户，充分保证样本结构与总体的一致，提高样本的代表性。本次调查共对15个自然村采取抽样调查的方法，发放400份调查问卷，回收有效问卷375份，问卷的有效率为93.75%。

调研采用问卷和访谈结合的方式。问卷包括的变量有：家庭成员数量、主要劳动力教育情况、扶贫情况(低保、五保、建档)、慢性病情况、收入、支出等。其中收入又包括种植收入、打工收入、补贴收入、亲友礼金赠送、其他非农收入；支出包括食品支出、衣物及日用品支出、交通、通信、水电燃料、教育、药品及医疗服务、礼金等。通过以上数据计算产生新的变量家庭人均收入、家庭人均支出、去除补贴后家庭人均收入等。

研究方法定量和定性结合，定量主要采用访谈法；定性主要采用统计法。因主要判断慢性病情况存在的差异，因此采用以独立样本t检验的方法。

独立样本t检验用于检验两组非相关样本被试所获得的数据的差异性；独立样本t检验统计量为：

其中：S12和S22为两样本方差；n1和n2为两样本容量。

研究采用SPSS软件实现，SPSS软件中所使用的是Levene法，这种方法对于正态性假设是稳定的，Levene法基本思想是将各组变量值中心化后，利用F检验来检验各组间的差别。在t统计量的判别上，使用者要先判别两组的方差是否相等，若是两个群体的方差相等，则要看“假设方差相等”行的t值资料；相反，如果两个群体的方差不相等，则看“不假设方差相等”栏的资料。两个资料列均包括t值统计量、自由度、显著性、平均差异、标准误差异、差异的95%置信区间。

3 研究结果

通过对2018年数据统计，结果发现：存在慢性病230家，不存在145家，存在比例61.3%。教育情况方面，主要劳动力初中毕业占比最多为59.2%，其次小学毕业占比23.2%，第三位高中占比9.3%，教育水平较低。在资助方面，有低保或五保户家庭、建档对象等，总的比例达到44.8%。农民收入主要来自农业种植收入、打工收入、资助补贴几个方面，其中打工收入占第一，资助补贴占第二，农业收入仅占第三；消费方面主要是食品支出、衣物支出、交通通信支出、教育支出、医疗支出、礼金支出等，其中前三名食品支出占34%，医疗支出占15%，教育支出占13%。

表1 慢性病情况独立样本检验

研究结果表明，家庭中有慢性病情况导致在教育支出、医疗支出、非补贴收入存在显著差异。通过进一步分析：家庭慢性病情况导致教育支出比例降低，家庭医疗服务及用品支出比例增加，去除补贴后人均收入降低。

4 研究讨论

4.1 循环累积因果理论在罗霄山脉地区状况

根据循环累积因果理论，慢性病的家庭导致了教育支出比例偏低，而教育支出的偏低导致家庭成员在经济收入、医疗健康信息获取等能力偏低，因此实地调研发现，在罗霄山脉地区，出现因病导致几代贫穷的情况。因此，健康扶贫不仅在对山区群众当前的生活情况有所改善，对其子孙后代也有很好的作用。

4.2 新公共服务理论

从调研结果来看，慢性病家庭在接受了扶贫帮助及各种补贴后，家庭人均收入已经不存在显著差异。也就是说我国地方政府充分的利用新公共服务理论，对公民的情况了解且落实到位，在地方政策制定中将村民的利益和诉求放在首位，地方政府从管制行政正向服务行政转变。

4.3 贫困理论情况

在规避健康贫困理论上，从慢性病的独立样本t检验上，在去除补贴的情况下，人均收入存在显著差异，即有家庭成员存在慢性病情况下，收入明显更低，且支出医药服务及药品费用更多。但是加入政府补贴后，家庭人均收入不存在显著差异，因此能看出，我国地方政府的独到之处，在一定的情况下规避了健康贫困导致缺医少药、收入降低，从而贫困状况加剧的情况。

4.4 公共服务均等化

地方政府在公共服务均等化方面，大力推广医疗服务基础建设，医疗卫生所在农村起到了很好的作用。在方便就医，及时就医，甚至上门就医等方面受到乡村居民的好评。但是现阶段我国城乡居民公共服务配置方面的不均衡还是比较明显，如何探索一条适合我国发展的特色就医之路还需要不断探索和实践。

4.5 信息不对称理论

信息不对称情况在乡村颇为明显，首先，对药品信息的不了解，在就医时医患信息的完全不对称，导致医生开什么药，自己完全没有参与权，在回去报销后发现很多药物不在报销范围，导致高昂的就医费用，这种情况尤其体现在跨地区的大医院和一些民营医院；其次，由于大部分的农村患者缺少医疗保健知识，很多老百姓不明就里的购买了一些毫无关联的保健品或者药品，在老年人群体中这个问题尤其普遍。因此建议在健康扶贫项目中，加强医疗健康知识宣传教育力度，降低信息不对称情况。

总的来说，罗霄山脉地区在针对健康扶贫方面，达到了很好的扶贫效果。由于没有成熟的经验可供借鉴，在一些方面还需要进一步探索和改善。