王晓梅 徐世杰

中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700

湿热是中医理论内容的一大类概念，在不同的疾病背景下有病因、病机、病证等内涵，当下从湿热论治各类疾病的研究非常多，焦振廉[1]通过相关研究发现1997 年1 月—2017 年8 月与湿热证相关的核心期刊文献高达1975 篇，其中临床研究涉及溃疡性结肠炎、慢性胃炎、慢性乙型肝炎、慢性肾脏病、痤疮、功能性消化不良、IgA 肾病、慢性肾衰竭、慢性肾小球肾炎、肠易激综合征、糖尿病等。可见湿热在疾病的发生及发展中占有重要角色，目前有关湿热实质的研究也是中医药研究的一大热点。

目前与湿热相关的研究较多，内容也较丰富，但其中仍存在很多混淆的认识，如病因、病机、疾病与证候的混乱。因此，本文将通过对古今相关文献进行研究分析，将中医学湿热在病因、病机、体质等不同层面的内涵进行梳理并加以总结分类。

1 湿热的理论渊源

笔者通过对相关古籍文献的学习发现，湿热最早见于《黄帝内经·素问》，如：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿。”[2]其后在《脉经》又以湿热来解释湿温病的病机：“伤寒湿温，其人常伤于湿，因而中暍，湿热相搏，则发湿温。”[3]而湿热广泛出现在医籍里，是从金元开始，刘完素在其著作中多次涉及湿热二字，如对于“下利脓血”，有“食于腹中，感人湿热邪气，则自然溃发，化为脓血也……故治诸痢者，黄连、黄柏为君，以其至苦大寒，正主湿热之病”[4]之言。刘完素可以说是开启了湿热病的先河，而朱丹溪则是明确提出了湿热病，并对湿热做出较多论述。

朱丹溪提出“湿热为病甚多”的观点，其所著《格致余论·序》[5]言：“因见河间、戴人、东垣、海藏诸书，始悟湿热相火为病甚多。”而笔者通过对其著作内容分析发现朱丹溪的湿热说主要是对证候病机的认识，一方面侧重了对阶段病机的认识，另一方面夸大了湿热的致病性，从而导致其后的医界广论湿热。朱丹溪为元代婺州义乌人，江南地卑气薄，天热地湿，相互交争，人在这样的环境下，故而常易得湿热病，体现出中医因时因地制宜的特点。但是在学习丹溪著述时，应该充分考虑到其生活背景，不可偏执一词。

中医学在其发展过程中以哲学概念为理论基础，通过自然现象取类比象来研究人体而形成了中医理论[6]，并运用了大量抽象的概念，在表述上又具有多义性。加之不同的人师承不同，因此对中医知识的理解各有所见，不同地域发病的情况存在很大差异，这样更使人们看待一些问题时处于不同的视角，因而产生各自的理解。

因此，鉴于中医理论的多义性及模糊性，需要从本质上而非表面上，探讨中医理论中概念的实质内涵，进而较好地理解和运用中医理论。若从表面或片面理解其含义，不免会导致认识的偏执以及多重理论内涵的丢失。因此，对于湿热概念内涵的理解应立足于整个医学背景之下，以便于较全面地掌握其内涵，进而更好地指导临床实践。

2 病因之湿热

中医学外感六淫包涵了风、寒、暑、湿、燥、火，既可以单独侵犯人体发病，又可以相兼致病，但是叶天士《临症指南医案》[7]言：“湿不兼燥，燥不兼湿。”由于燥邪与湿邪两者的性质与致病条件相互矛盾，故不可相兼致病。同理，湿与热一为阳邪，一为阴邪，从性质上来看，相兼致病有一定的困难，当热重于湿时，湿是难于致病的，而湿重于热时则相对易于致病，寒与湿则最易相合，这也符合临床实践。因此可以看出，当热重于湿时，两者可以相兼成湿热之邪从而导致外感湿热病，如《医学刍言·六淫治法》：“湿而兼热者，为阳湿，即湿热病也。”

兼邪是以一种邪气为主，兼具有其他邪气的性质，邪气相兼致病会使病情更加复杂或严重。因此湿邪兼热导致的是以湿邪为主的湿病，湿邪本为阴邪，易困阻阳气，郁滞气机而不入血分[8]。但是由于与热相兼，故在疾病发展过程中除气分外，还可影响血分出现发斑等动血的症状，病情也比较复杂难治，正如孔伯华[9]先生所言：“湿之与热，一为阴邪，一为阳邪，两者相合，形成湿热而胶滞，黏腻淹留，稽滞不去。蕴热缠绵，因而造成病情反复，历程延长，蕴热稽留，变化多端。”薛雪《湿热条辨》论述的主要是湿兼热导致的湿病，不仅表明了湿热病太阴-阳明的传遍规律特点，而且以三焦分证兼论合邪及病机传变证候。

外感六淫本为四时主气的太过或不及，故容易形成季节性多发病并与居处的气候环境密切相关，作为外来病因的湿热邪气亦是如此。长夏初秋之季，天气炎热，暑热行令，热邪内迫，热蒸湿动，湿热弥漫，人感受之，则病湿热。诚如《温病条辨》[10]曰：“湿温者，长夏初秋，湿中生热。”东南之乡，河流纵横，湖泊业生，霉雨霏霏，地土卑湿，复加气候炎热，湿热蒸腾，故湿热之病较多。朱丹溪、薛雪等身居南方，江南天热地湿，湿热为病较多，因此对湿热病证感受尤深，故朱丹溪有“湿热为病，十居八九”之言。均表明湿热发病与季节和地域的关系密切，因此对于古文献中湿热致病的理解要充分结合其所处的时代及环境背景，要因时因地而论，不可以偏概全，夸大湿热致病的机会。

3 病机之湿热

病机即平时所说的“证”，桑希生在《再议“病”“证”“症”》[11]一文中强调：“‘证’的真正内涵是症状背后可以反映出来的病机，是疾病过程中某一阶段或某一类型病理概括，反映了疾病在某一阶段的本质。”现代众多从湿热论治的疾病，往往指的是湿热证，是疾病在某一阶段的病机关键，而不属于病因学的范畴。通过对相关文献研究和总结，笔者认为，湿热病机主要包括以下3 个方面内容：

3.1 湿邪化热

3.1.1 湿邪与正气交争发热 湿邪作为外感病邪之一，在一定条件下可侵袭人体导致疾病的发生。无论何种邪气侵袭人体，正气与邪气交争，均可以导致发热。所以湿邪侵袭人体，与正气交争可发热，而此处的“热”是病机之热而非邪热，《中医基础理论》[12]中言及：“六淫致病在一定条件下，其证候的病理性质可发生转化……这里所讲的转化并不是说六淫中的一种邪气变成了另一种邪气，而是指六淫之邪所致证候的病理性质发生转化。”所以说这里所说的湿邪化热，属于病机的内涵，而非病因之湿热。值得注意的是，任何外邪侵袭人体，正气奋起抗邪，正邪交争均可导致发热，决不可单凭一个症状来判断邪气的性质。

3.1.2 湿郁气机化热 气是构成人体的最基本物质之一，与血相对，气为阳，其特点在于不断运动。湿性重着、黏滞，湿邪侵袭人体，往往容易困阻气机，使气机运行不畅，阳气怫郁而化热。显然，此时“热”仍为病机范畴，湿热指的仍是病机或者证候之意。“内湿”即湿浊内生，是各种原因导致的水湿痰浊蓄积于体内所致，是水液代谢失调的产物，与脾的运化功能相关[13]。内湿一旦形成也会郁阻气机，阳气郁于局部而化热。所以不论外感湿邪还是内生痰湿，往往都会阻滞气机而化热，形成湿热证。

3.1.3 素体阳盛 中医学认为疾病的演变与个体的体质有较大关系，并提出“质化”现象，即外邪入侵人体发病之后，疾病的演变随着人体脏腑气血阴阳偏倾盛衰的差异，而发生病证性质的变化[14]。《医门棒喝·六气阴阳论》[15]言：“邪之阴阳，随人身之阴阳而变也。”所以同为湿邪侵袭，阳热之体得之，易从阳化热而为湿热之候；阴寒之体得之，易从阴化寒而为寒湿之证。正如叶天士《临证指南医案》[7]所言：“肌肉坚结者，其体属阳。此外感湿邪，必易于化热。”《六因条辨》[16]也同样指出：“又要分别阳湿阴湿，阳湿者，胃热恒多，即为湿热；阴湿者，脾阳必衰，即为湿寒。”可见湿邪随阳盛之体而成湿热亦为病证的内涵。

此外，内生之湿亦可随体质发生从化，近现代医家京城四大名医之一的孔伯华[9]论述：“又如恣食生冷，脾气乃伤，贪饮酒醪，嗜好茶茗，以多饮快食为尚，则湿自内生，从阳化热而成湿热。”这也是孔伯华先生提出“肝热脾湿”的理论原由之一。

3.2 热生湿

以上几种病机情况都是湿郁化热导致的湿热病机，除此之外，还有一种由热而生湿的情况，这也是湿热病机的又一层内涵。朱丹溪《格致余论·鼓胀论》[5]云：“热留而久，气化成湿，湿热相生。”《黄帝素问宣明论方·论风热湿燥寒》[4]言：“湿本土气，火热能生土湿，故夏热则万物湿润，秋凉则湿复燥干也。湿病本不自生，因于火热怫郁，水液不能宣行，即停滞而生水湿也。凡病湿者，多自热生，而热气尚多，以为兼证，当云湿热。”可见由于火热之气壅滞气机，导致津液输布异常进而生水湿，两者相合而为湿热之证。

3.3 “邪结”的病理产物

邪气入侵人体之后，会发生一系列的病机变化，在不同的疾病阶段以及不同的部位出现不同的病机，其中邪气结聚则是一个重要的阶段病机。张芯在《从热实结胸探讨“结”病机》[17]一文中阐释了具有普遍性的“结”病机成因及演变特点并指出“‘结’非郁（淤）滞，而是闭而不通，水（痰）热胶着的病理状态。”以及在“结”病机的演变过程中，其对气血水的影响更为至关重要，结则气脉闭塞不通。“气有余便生火”，故结多有热；“气为血之帅”，气滞则血瘀，故结多有瘀；气不行则津液不布，形成痰饮水湿，故结多有水。另外，因所结的部位不同而对气、血、水的影响也各有偏重，所以可以看出，外邪伤人，在邪结的初期阶段，正盛邪实，局部气血壅盛，故往往多有热，多有水，水热互结，即我们常说的湿热病机。

以上便是湿热作为病因以及病机的不同内涵，而当下关于湿热的各种研究往往模糊了病因及病机的理论范畴，这或多或少地对疾病的治疗及理论的发展产生不利影响。作为病因的兼邪湿热，侵袭人体可导致外感湿病，兼有热的特点，有其特定的发展及传遍规律，围绕阳明-太阴发生各种演变，其治疗应当根据疾病所处的阶段和部位展开；而作为病机的湿热，既可以是某种邪气侵袭人体在某一阶段的病理产物，又可以是疾病在某一阶段的主要病机，其治疗既要考虑当下的湿热病机，又要考虑产生病机的原因。

4 湿热体质

体质是指人在生、长、壮、老、已的生命过程中，受先天禀赋和后天获得共同影响所形成的在形态结构、生理功能和心理状态各方面综合的、相对稳定的固有特质[18]。王琦教授提出九种体质，湿热体质为其一，值得注意的是体质不同于病理状态，与湿热证候有本质的区别，湿热体质是正常生理状态的人所具有的一种偏颇体质状态。王琦教授认为湿热体质的主要特征：一是形体偏胖或苍瘦；二是平素面垢油光，痤疮粉刺，舌质红苔黄腻，易口苦口干，身重困倦，大便燥结或黏滞，小便短赤，阴囊潮湿，女易带下增多，脉象多滑数；三是性格多急躁易怒；四是易患疮疖等证；五是对湿热环境或气温偏高尤其夏末秋初的湿热交蒸气候较难适应[19]。对于湿热体质的形成，有学者[20]从生活方式、饮食习惯以及社会压力等方面进行阐释，孔伯华先生也从运气及生活方式的角度解释了湿热盛行的原因。可见，随着社会发展，人类生活习惯的变化，湿热也逐渐成了当下一种重要的体质类型。

随着体质研究的深入，体质与疾病及未病的研究已成为一大研究热点。做好体质与疾病的相关研究，对疾病的防治以及治未病领域将会有重大意义。目前对于湿热体质与疾病的研究，有研究[19]指出，湿热体质是动脉粥样硬化发病的重要环节，也是2 型糖尿病的发病基础，还有某些细菌感染、幽门螺杆菌感染及痛风、男性不育症有一定的联系。因此，研究体质和疾病的相关性对于丰富中医病因学认识及指导辨体论治和“治未病”都具有重要的意义[21]。

至此，湿热的病因病机及体质的各种具体涵义已基本阐述完整，气血津液是人体的生命基础，因此在疾病过程中，或多或少都会产生津液的病理产物以及阳气的变动，所以说广义上湿热无病不有，而泛化的湿热会局限疾病的诊治。近年来，有关中医的各项研究逐步走向实验验证之路，往往在一定程度上背离了中医学自身理论的原则，湿热的研究亦是如此。任何一个概念以及内涵的研究都应该建立在其背景及发展之中，从整体上研究其理论涵义。理论的正确与否直接决定了治疗的思路及各项研究的高度，因此，回归中医基本理论的研究是极其有意义且必要的。