林 枫 余 敏 罗文溢 张 波 史育红

成都医学院附属第二医院 核工业四一六医院核医学科，四川成都 610051

甲状腺癌为甲状腺常见恶性肿瘤，其中多见于分化型甲状腺癌，以乳头状癌最为常见，近年来老龄化严重，老年甲状腺癌的发病率呈上升趋势，尽管分化型甲状腺癌的总体预后相对较好。但据流行病学报道[1]，老年分化型甲状腺癌的预后较中青年差，具有生物学行为差、并发症多等特点，有较高的转移、复发及死亡率。白金权等[2]研究也证实，高龄为甲状腺癌死亡的独立危险因素。手术切除是老年分化型甲状腺癌的最主要治疗方式，但单一手术切除的效果可能不甚理想，复发风险较大[3]。有研究报道[4-5]，对于老年分化型乳头状癌术后应辅以131碘（131Ⅰ）治疗，以破坏甲状腺切除术后残留组织，降低患者的复发和死亡风险，并提高转移灶的摄碘率。甲状腺对碘具有选择性的高度吸收及浓聚能力，131Ⅰ为碘的放射性同位素，其可放射β 射线及γ 射线，导致甲状腺癌细胞内DNA 发生变性、坏死及凋亡[6]。但目前有关131Ⅰ在老年分化型甲状腺癌的治疗尚存争议，本研究主要分析两者联合对老年分化型甲状腺癌的效果及预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择成都医学院附属第二医院（以下简称“我院”）2016 年1 月—2017 年10 月收治的82 例老年分化型甲状腺癌患者。纳入标准：①符合分化型甲状腺癌诊断标准[7]，并经病理组织学检查确诊；②年龄≥60 岁。排除标准：①存在重要脏器的器质性病变；②合并其他恶性肿瘤；③甲状腺炎、甲状腺功能低下或亢进；④既往有放化疗史或颈部手术史。82 例患者中男8 例，女74 例；年龄（67.19±2.55）岁；病程3～8 年，平均（5.78±0.39）年；肿瘤类型：滤泡状癌12 例，乳头状癌70 例；肿瘤分期：Ⅱ期10 例、Ⅲ期49 例、Ⅳ期23 例；转移情况：颈淋巴结转移53 例，肺转移9 例，纵膈转移7 例，骨转移5 例；血清三碘甲状腺原氨酸（1.83±0.14）nmol/L，血清甲状腺素（82.06±5.33）nmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸（2.78±0.21）pmol/L，游离型甲状腺激素（10.85±1.19）pmol/L，促甲状腺激素（7.91±0.63）mU/L。本研究家属及患者均签署知情同意书，且获得我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

手术治疗：82 例分化型甲状腺癌患者中，59 例进行甲状腺全切，并进行选择性颈部淋巴结清扫；23 例进行甲状腺近全切，进行选择性颈部淋巴结清扫。①甲状腺全切：气管插管全身麻醉后，患者处于颈部过伸位，于胸骨上切迹上方2 cm 左右取4～5 cm 弧形切口，皮肤分离至颈阔肌，将皮瓣上缘游离至甲状软骨上缘0.5 cm 以上，下缘至胸骨下缘。将颈白线纵行切开至甲状腺被膜，进行精细被膜解剖，注意保护甲状旁腺，将甲状腺双侧叶和峡部完整切除。并进行颈部淋巴结清扫术，术后依次将各层组织缝合。②甲状腺近全切：在肿瘤侧进行甲状腺侧叶和峡部全切，保留对侧腺叶小部分甲状腺组织。术中将甲状腺上下动静脉分别结扎，将余下甲状腺组织楔状切除。并进行颈部淋巴结清扫术。术后依次将各层组织缝合。

131Ⅰ治疗：治疗前4 周禁碘饮食，并停用碘剂或中药，停用左甲状腺素钠片（生产厂家：深圳市中联制药有限公司，生产批号：20150712）3～4 周。常规检查患者肝肾功能、血常规和甲状腺激素，肝肾功能严重损伤、术后创口未愈合者不进行131Ⅰ（生产厂家：成都中核高通同位素股份有限公司，生产批号：20150503）治疗。无转移者口服3.7 GBq131Ⅰ，有转移者口服5.55～7.4 GBq131Ⅰ。服用131Ⅰ后均含服酸性食品，保持唾液腺；服用131Ⅰ2 h 后予以10 mg 强的松（生产厂家：天津天药药业股份有限公司，生产批号：20150318），连续服用3 d，3 次/d，再每3 天减量5 mg，至停用。服用131Ⅰ5～7 d 后进行前、后位131Ⅰ-全身显像，发现核素浓集，于3～6 个月后检查后再次服用131Ⅰ治疗。131Ⅰ治疗后7 d 口服100 μg/d 左甲状腺素钠片，6～8 周后复查甲状腺功能，调整左甲状腺素钠片剂量。1.3 观察指标

①131I 清除甲状腺残留组织疗效[7]：服用131Ⅰ后5～7 d 进行前、后位131Ⅰ-全身显像，甲状腺摄碘，6 个月后进行131Ⅰ全身扫描时未见残留甲状腺摄碘，甲状腺球蛋白水平正常为131I 清除甲状腺残留组织成功；服用131Ⅰ5～7 d 进行前、后位131Ⅰ-全身显像，提示甲状腺摄碘，6 个月后进行131Ⅰ全身扫描提示残留甲状腺摄碘，甲状腺球蛋白水平高于正常值，为131I 清除甲状腺残留组织失败。②甲状腺球蛋白和抗甲状腺球蛋白抗体测定：于术前及术后6 个月采集患者空腹静脉血，用罗氏Cobas e601 电化学发光免疫分析仪和配套试剂测定甲状腺球蛋白水平；抗甲状腺球蛋白抗体＞115 IU/mL 为阳性，所有检测均严格按照仪器操作及试剂说明书等要求进行。③不良反应：观察患者经131Ⅰ治疗后的不良反应，并及时干预处理。④随访观察：对所有患者进行为期2 年随访，每6 个月随访1 次，待病情逐渐稳定后适当延长随访时间。记录患者复发（服用131Ⅰ5～7 d 进行前、后位131Ⅰ-全身显像提示甲状腺和其以外组织摄碘，术后6 个月131Ⅰ全身扫描仍存在以上摄碘病灶，甲状腺球蛋白显著增加）及死亡情况。

1.4 统计学方法

选用SPSS 18.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年分化型甲状腺癌治疗效果分析

82 例老年分化型甲状腺癌患者经1 次131Ⅰ治疗，131I 清除甲状腺残留组织成功者为53 例，2 次131Ⅰ治疗后131I 清除甲状腺残留组织成功者为19 例，总131I清除甲状腺残留组织成功率为87.80%（72/82）；10例患者经≥2 次131Ⅰ治疗后甲状腺及转移灶较治疗前显著缩小，但仍可见转移灶显影或甲状腺残留。

2.2 老年分化型甲状腺癌患者手术前后甲状腺球蛋白、甲状腺球蛋白抗体分析

术后6 个月，患者甲状腺球蛋白水平[（38.75±3.81）μg/L]较治疗前[（153.29±20.06）μg/L]下降，抗甲状腺球蛋白抗体阳性率 [6.10%（5/82）]较治疗前[43.90%（36/82）]下降，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。

2.3 老年分化型甲状腺癌患者不良反应分析

131Ⅰ治疗期间，有少数患者发生咽部不适、颈部肿胀、腹部不适等短期不良反应，经休息观察后，均自行缓解，未见严重肺纤维化、骨髓抑制、肝肾功能损伤。

2.4 老年分化型甲状腺癌患者复发及生存情况分析

82 例老年分化型甲状腺癌患者均得到良好随访，随访结束时发生复发4 例，死亡3 例。

3 讨论

甲状腺癌为内分泌系统的常见恶性肿瘤，近年来老年甲状腺癌的发生率有所增加，其发病存在特殊性。老年人群的就医意识相对较差，起病隐匿，病程较长，就诊时多处于疾病中晚期，可能导致预后不佳。调查研究报道[8]，老年甲状腺癌患者的原发病灶较非老年者大，且易侵犯血管及包膜，易发生远处转移和复发。

手术切除仍是目前治疗老年分化型甲状腺癌的主要治疗手段，通过切除肿瘤原发灶及相关病变组织起到治疗作用，术后无病生存期长[9]。但目前有关其手术的切除范围尚存争议，现有研究建议高危患者进行甲状腺全切除术，为尽可能的切除病灶，减少二次手术可能性，应在机体条件允许下进行甲状腺近全切或全切术[10-11]。刘庆等[12]研究也发现，经甲状腺全切术治疗的年龄超过70 岁的甲状腺癌患者的5 年生存率明显高于甲状腺部分切除者。已有研究证实颈部淋巴结转移是影响甲状腺癌预后的独立危险因素[13]。目前有关老年分化型甲状腺癌术中颈部淋巴结的处理尚未达成共识，尽管此类患者的颈部淋巴结转移率相对较低，但不进行淋巴结清扫可能增加二次手术的风险[14]。有研究建议[15]，对于高度怀疑或病理活检证实颈侧淋巴结转移者应进行颈侧方淋巴结清扫术，对于低危、瘤体较小者不建议预防性清扫。

多项研究报道[16-17]，大部分分化型甲状腺呈多灶性，且伴微小灶，经手术切除后仍可能残留甲状腺组织。131Ⅰ为甲状腺癌术后治疗的重要手段，其可通过产生高能β 射线破坏甲状腺癌组织，去除隐匿性病灶、清除术后残留的甲状腺组织、减少甲状腺癌转移复发[18-19]。冯志平等[20]研究证实，131Ⅰ在改善分化型甲状腺癌患者生存方面起到了积极作用。又有研究报道[21-22]，131Ⅰ联合甲状腺切除术治疗分化型甲状腺癌的有效率明显提高。本研究结果显示，131Ⅰ联合手术治疗后的131I清除甲状腺残留组织成功率相对较高，证实131Ⅰ在老年分化型甲状腺癌术后中的作用。

有研究认为[23]，血清甲状腺球蛋白、抗甲状腺球蛋白抗体是甲状腺癌随访中的重要肿瘤标志物，对于监测甲状腺癌远处转移或复发有较高的灵敏度，能够简化随诊检查内容。未进行甲状腺全切术的甲状腺癌患者发生甲状腺球蛋白持续上升，应怀疑甲状腺组织或肿瘤生长，并结合多种检查找寻病灶[24]。本研究结果显示，治疗后患者甲状腺球蛋白及抗甲状腺球蛋白抗体阳性率较治疗前有所降低，间接提示辅以131Ⅰ治疗能够清除甲状腺病灶，延缓病情进展。

131Ⅰ治疗有潜在的副反应风险，老年患者的耐受性较低，临床应加强对不良反应的重视度，尽可能的减少131Ⅰ的不良反应[25]。本研究中，加用131Ⅰ后，患者以咽部不适、颈部肿胀、腹部不适等短期不良反应较多见，经及时干预后未影响进一步治疗，且未发生血小板减少、贫血等骨髓抑制的发生。

有研究指出[26]，老年分化型甲状腺癌患者术后进行131Ⅰ治疗能够降低肿瘤复发风险，改善患者预后。常伟等[27]的研究也证实，131Ⅰ对于改善分化型甲状腺癌术后患者的生存有积极作用。本研究随访结果显示，131Ⅰ联合手术治疗后老年分化型甲状腺癌患者的复发率及生存率相对较低，预后较好，进一步支持131Ⅰ联合手术能够改善患者预后的结论，但本研究随访结果较短，远期预后的影响有待进一步研究观察。

综上所述，131Ⅰ联合甲状腺全切或甲状腺近全切术治疗老年分化型甲状腺癌安全、有效，预后良好，值得临床推广应用。