黄钟念，黄龙贤

(重庆医科大学附属第一医院第一分院呼吸科，重庆 400015)

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)传染性强，已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并按甲类传染病管理，人群普遍易感[1]。慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者以中老年人为主、免疫力低下已成为易感人群，其感染新型冠状病毒(SARS-CoV-2)后病程进展更快，病情更重，预后更差。因此，此类患者必须引起高度重视。

1 临床表现及鉴别诊断

1.1COVID-19和COPD患者的临床表现 参照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》(试行第七版)，COVID-19以发热(中低热为主)、乏力、干咳为主要临床表现；少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等；重症患者1周内会出现呼吸困难和(或)低氧血症，其潜伏期为1～14 d，多数为3～7 d[2]。COPD临床表现主要为慢性咳嗽、咳痰，常晨间咳嗽明显，夜间阵发性咳嗽伴排痰，一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，急性发作期咳嗽加剧，痰液量增多，可有脓痰；气促或呼吸困难是COPD患者的标志性临床表现，同时，伴低氧血症和二氧化碳潴留；症状持续7～10 d或更久。

1.2COVID-19和COPD患者临床表现的异同

1.2.1COVID-19和COPD临床表现相似之处 COVID-19和COPD患者均有咳嗽、呼吸困难等临床表现，随着病程发展会出现气促、呼吸困难，并伴低氧血症。

1.2.2不同之处 (1)COVID-19患者典型临床症状为发热，COPD患者典型临床表现为气促或呼吸困难；(2)COVID-19患者的咳嗽以干咳为主，COPD患者的咳嗽伴有痰液，且有明显的时间分布特征，晨间咳嗽明显；(3)COVID-19重症患者在发病1周后出现低氧血症，COPD患者同时伴有低氧血症及二氧化碳潴留。

1.3影像学鉴别诊断 据文献报道，COVID-19患者具有特有的影像学征象，胸部CT检查显示，早期呈多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显，进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见[3]。COPD患者CT检查可表现为慢性支气管炎和肺气肿征象,胸部CT检查显示，支气管壁增厚，易显示轨道征，管腔不同程度狭窄或扩张，肺纹理扭曲，出现肺气肿者CT检查显示肺组织密度低且不均匀，小血管影稀疏、细小，胸膜下区常可见肺大疱影，气管呈刀鞘状改变。

2 COPD患者的居家指导

2.1个人防护

2.1.1居家防护 COVID-19传染性强，人群普遍易感。COPD患者应居家隔离，勿串门。每天开窗通风2～3次，每次不少于30 min，保持室内空气流通，以减少空气中SARS-CoV-2含量，注意保暖。按照七步洗手法“内、外、夹、弓、大、力、腕”洗手，做好手卫生，避免通过手接触传播SARS-CoV-2。做好个人及家居环境清洁，定期消毒，对地板、家具物品可用含氯消毒剂溶液喷洒或擦拭消毒，作用时间30 min以上。每天自测体温，如体温大于或等于37.3 ℃、14 d内有与COVID-19确诊及疑似患者接触史者应及时到邻近定点医院就诊筛查。

2.1.2外出注意事项 COPD患者应最大限度地减少外出频次，处于疾病稳定期患者可适当推迟复诊，如因病情加重必须外出时务必正确佩戴一次性口罩，避免飞沫传播SARS-CoV-2，尽量避免乘坐公共交通工具，人与人间距应大于1 m，WHO在技术指南中提出，带有病原微生物的飞沫在空气中短距离(1 m 内)移动到易感人群的口、鼻黏膜或眼结膜等处进行传播[4]。外出回家后将外衣、鞋子置于通风处，并洗手。

2.2家庭氧疗 呼吸困难是COPD患者的标志性临床表现，氧疗是治疗COPD的重要手段，长期氧疗对改善COPD患者缺氧症状、肺通气功能、活动耐力，以及精神状态均产生有益影响，从而提高患者生存率[5]。COVID-19疫情期间疾病稳定期患者为减少到医院氧疗的次数、规避外出感染风险可购买家用型吸氧机，进行家庭氧疗。氧疗原则为持续低流量吸氧，氧流量为1～2 L/min，吸氧时间大于15 h/d，避免高流量吸氧而引起二氧化碳潴留。注意家庭用氧安全，吸氧机周围严禁烟火，防爆炸，吸氧装置需定期更换、清洁、消毒等。

2.3居家肺康复

2.3.1呼吸训练 COPD患者由于肺功能差，SARS-CoV-2更容易入侵，从而诱发COPD急性加重，患者可通过呼吸训练，以加强胸、膈呼吸肌的肌力，改善呼吸功能。呼吸训练项目主要有以下2个：(1)缩唇呼吸，先紧闭嘴巴，用鼻子深吸气，再用嘴唇微缩成口哨状，缓慢呼气，吸、呼气时间比为1∶2或1∶3，每天锻炼4次，每次锻炼30 min；(2)腹式呼吸，患者可取立位、平卧位或半卧位，两手分别放于前胸部和上腹部，经鼻吸气2～3 s，用口呼气4～6 s，前胸部的手保持不动，上腹部的手感受起伏，每天锻炼2次，每次锻炼10～15 min[6]。

2.3.2居家运动 COVID-19疫情期间适量运动可增强COPD患者体质，降低感染COVID-19的风险。COPD患者也可通过运动改善肺通气功能，提高睡眠质量，提高机体免疫力。因此，在“足不出户”的情况下患者依然需要在家根据自身活动耐受情况选择适宜的运动方式，如胸廓伸展运动、仰卧起坐训练腹肌、做简易呼吸操、打太极、八段锦、瑜伽等，也可借助运动器械进行锻炼[7]。运动需遵守循序渐进的原则，动作由易至难，由简至繁，时间逐渐增长，锻炼后以不感疲惫为宜。

2.4有效咳嗽与排痰 在COVID-19疫情的特殊时期咳嗽、咳痰等易使患者或家属怀疑是否感染了SARS-CoV-2，从而出现焦虑、恐慌等心理。从目前相关文献报道可见COVID-19患者以干咳为主，与COPD患者咳嗽且伴有痰液有所差异，因此，患者及家属勿过度紧张，可自行在家采取正确的咳嗽、排痰方式缓解症状。有效咳嗽方法为患者身体前倾，深吸一口气后屏气，然后进行短促且有力的咳嗽，咳出痰液后停止咳嗽，行缩唇呼气[8]。患者的家属可通过人工叩背方式协助患者排痰，具体方法为患者取坐位，叩击者五指并拢弯曲，手指和手掌呈拱形，依靠手腕力量，迅速、有节律地叩击肺部，使肺部及气道的痰液松动，最后通过咳嗽排出体外，叩击顺序自下而上、由外向内，叩击频率为120～180次/分，叩击时间为每次5～15 min[9]。如患者咳嗽、咳痰呈进行性加重应及时就医。

2.5居家用药 COPD是一种慢性疾病，病程较长，反复发作，为保持病情平稳必须遵医嘱规范化用药，严禁不服、漏服或擅自改变药物的用法、用量，尤其是吸入性药物，对含激素成分的吸入剂做好口腔护理，防止咽部不适及口腔真菌感染，如沙美特罗替卡松粉吸入剂(舒利迭)和布地奈德福莫特罗粉吸入剂(信必可)。正确规律使用吸入药物对减轻患者呼吸困难非常有帮助。在COVID-19疫情期间，为减少外出患者可根据药物余量及时通过远程问诊和快递服务等线上服务保证用药。

2.6营养膳食 COPD患者与健康者比较，呼吸耗能更高，30%～50% 的COPD患者在其自然病程中存在渐进性体重减轻，出现营养不良，COPD合并营养不良发生率高达37%，是患者预后不良的独立危险因素之一[10]。因此，更要保证足够的能量摄入，按照《中国居民膳食指南》的核心建议，COVID-19疫情期间COPD患者的饮食原则[11]：(1)食物多样，谷类为主；(2)多进食蔬果、奶类、大豆等，适量进食鱼、禽、蛋、瘦肉等，坚决杜绝食用野生动物;(3)少盐少油，控糖限酒，足量饮水，成年人每天饮水 7～8杯(1 500～1 700 mL)；(4)吃动平衡，保持健康体重；(5)少食多餐，避免过饱引发腹胀，影响膈肌运动，增加呼吸负担；(6)提倡分餐和使用公筷、公勺等，餐具严格消毒。

3 小 结

从此次SARS-CoV-2感染者的情况看，年龄大、合并基础性疾病者危险性明显增高，如高血压、糖尿病和COPD[12]。COPD患者以中老年人为主，多伴有合并疾病，机体免疫力低下，因疾病的反复发作导致呼吸道黏膜受损，又正值疾病高发的冬、春季，更增加了患者感染SARS-CoV-2的风险。因此，COPD患者是此次COVID-19疫情中的重点关注对象，故作者对COVID-19和COPD临床鉴别及居家指导相关知识进行了梳理，仅供参考。