杨 波，关静文

(1.皖北卫生职业学院病理教研室，安徽 宿州 234000; 2.宿州市立医院病理科，安徽 宿州 234000)

乳腺癌是目前全球范围内发病率最高的恶性肿瘤，组织学类型多样，而乳腺浸润性小叶癌(Invasive Lobular Carcinoma，ILC)是第二大常见浸润性乳腺癌组织学亚型(占5%～15%)，近三十年来其发病率有所升高[1]，因此ILC的早期诊断对于控制ILC患者病变程度具有重要意义.人表皮生长因子受体2(Human Epidermal Growth Factor Receptor 2，HER-2)、雌激素受体(Estrogen Receptor，ER)以及孕激素受体(Progestogen Receptor，PR)是乳腺癌临床病理分类的主要标志，在判断乳腺癌近似分子分型、选择内分泌治疗、选择化疗方案和预测治疗疗效等方面都具有重要临床意义[2].因早期ILC患者的乳腺可表达ER、PR以及HER-2三种蛋白质，所以检测患者这三种蛋白质的表达情况可辅助诊断早期ILC[3].

临床上可通过穿刺活检组织进行病理检查来判断早期ILC患者乳腺的病变情况.穿刺活检组织通常可借助超声进行病变定位，再进行细针穿刺(Fine Needle Aspiration Cytology，FNAC)或粗针穿刺(core-needle biopsy，CNB)[4].其中超声引导下的细针穿刺(Ultrasound-Guided Fine Needle Aspiration Cytology，US-FNAC)取得的组织相对较少[5]，多通过苏木精-伊红染色(HE)后进行细胞学检查.超声引导下的粗针穿刺(Ultrasound-Guided Core-Needle Biopsy，US-CNB)取得的组织相对较多，可进行细胞学检查和免疫组织化学检查.基于此，本研究拟对169例早期ILC患者的乳腺进行US-CNB与US-FNAC组织学检查，对比US-CNB与US-FNAC组织学检查用于诊断早期ILC的价值，以期为进一步提高早期ILC的检出率提供参考.

1 资料与方法

1.1 患者资料

于2019年10月至2020年10月选择安徽省皖北地区某三甲医院乳腺外科确诊的169例早期乳腺癌患者作为研究对象，患者年龄(41～56)岁，平均年龄(48.32±4.93)岁；乳腺病变侧别：左侧乳腺病变53例，右侧乳腺病变62例，双侧乳腺病变54例.本研究经医院伦理委员会批准，患者或家属签订知情同意书.

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：(1)符合乳腺癌的诊断[6]；(2)生命体征平稳；(3)精神正常；(4)无自身免疫性疾病.

排除标准：(1)合并其他恶性肿瘤或严重疾病；(2)检查依从性差；(3)乳腺囊肿；(4)哺乳期患者.

1.3 检测方法

患者选择仰卧位，由专业的乳腺科医生应用飞利浦IU22彩色多普勒超声诊断仪进行检查，记录肿块位置、直径和形态.

(1)US-FNAC：患者选择合适的体位，根据超声定位的病灶位置选择穿刺点，消毒处理后，应用利多卡因进行麻醉，在超声引导下将7号针穿刺到肿块内部，多次旋转取针和退针，获得穿刺的组织标本，涂抹到载玻片上.细胞学检查：待组织标本晾干，应用95%的酒精固定，用HE染色，用显微镜观察细胞形态学.诊断标准：镜下见细胞较小，核大小一致，细胞质较少，核仁不明显，染色深而糙，核分裂象少，异型性不明显.若患者组织细胞符合上述细胞学形态特征则诊断为早期ILC.

(2)US-CNB：患者选择合适的体位，根据超声定位的病灶位置选择穿刺点，消毒处理后，应用利多卡因进行麻醉，在穿刺点皮肤处切1 mm的小切口，在超声引导下将RE1810穿刺活检针经皮肤切口穿刺入肿块边缘，激发穿刺针的活检针，再迅速退针，获得穿刺的组织标本条置于无菌滤纸上.组织学检查：用甲醛固定组织标本条，石蜡包埋后切片，再将切片脱蜡、HE染色，用显微镜观察细胞形态学.

US-CNB组织标本中的ER，PR，HER-2表达采用免疫组化检测方法，步骤依次如下：石蜡包埋—脱蜡—水化—抗原修复—灭活—一抗孵育—增强—二抗孵育—苏木素染色—酸化和返蓝步骤—封片—获得免疫组化标本—显微镜观察，若观察到>1%细胞的细胞核上出现棕黄色颗粒，则判定为ER，PR阳性；>10%细胞的细胞膜上出现细胞膜强阳性染色则为HER-2阳性表达.

为避免个人判断偏差，以上结果均由两位有五年以上经验的病理医师共同判定，若未取得一致意见，再申请第三人共同鉴定.

1.4 观察指标与评价指标

记录所有患者进行US-FNAC与US-CNB诊断早期ILC的敏感度、准确度以及特异度，然后对比US-CNB检测后早期ILC患者与其他早期乳腺癌患者ER，PR，HER-2的阳性表达率差异.

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 US-FNAC与US-CNB诊断早期ILC的价值对比

经US-FNAC检测后，诊断为早期ILC的患者有46例，其他早期乳腺癌的患者123例.US-CNB诊断为早期ILC的患者有57例，其他早期乳腺癌的患者112例.US-CNB诊断早期ILC的敏感度(84.65%)显著高于US-FNAC(68.18%)(P<0.05)，两种方法的准确度和特异度均较高，达87%以上，其中US-FNAC特异度略高于US-CNB，而US-CNB准确度略高于US-FNAC，但两种检测方式的准确度和特异度无显著性差异(P>0.05)，见表1.

表1 US-FNAC与US-CNB诊断早期ILC价值对比

2.2 US-CNB检测ER，PR，HER-2的阳性表达率对比

采用US-CNB组织学检测所有患者的ER，PR，HER-2阳性表达率，发现早期ILC患者的HER-2阳性表达率(35.38%)显著高于其他早期乳腺癌患者(26.92%)(P<0.05)，但早期ILC患者ER，PR阳性表达率略低于其他早期乳腺癌患者，且无显著性差异(P>0.05)，见表2.

表2 US-CNB检测ER、PR、HER-2的阳性表达率对比

3 讨论与结论

近年来乳腺癌发病率逐渐升高，严重威胁女性生命健康，早期确诊治疗是关键.乳腺有癌细胞浸润的病理学特征，可通过穿刺活检进行病理学检查以判断乳腺的病变情况，超声引导下穿刺活检，可动态显示进针途径，使针尖准确到达病灶内，在临床广泛用于甲状腺、胸腹各器官多种病变活检[7].其中穿刺活检有FNAC和CNB，临床常选择操作较为简单、微创的FNAC，但获得的组织标本只能进行细胞学检查，临床诊断的准确率稍低[8].CNB可获得更多的组织标本，能进行组织病理学观察以及免疫组化检查，可能会有助于提高诊断早期ILC的准确率，这与本研究结果一致，US-CNB方法诊断早期ILC的准确度达92.90%，高于US-FNAC方法(87.57%).此外，US-CNB诊断早期ILC的敏感度84.65%显著高于US-FNAC的68.18%(P<0.05)，说明US-CNB组织学检查诊断早期ILC的敏感性较高.产生这些差异的原因是US-FNAC方法取材标本量不足，不能充分显示病变组织的结构，仅能在镜下见到少量细胞内细胞核、核仁及和分裂象改变，假阴性较高[9]，而US-CNB方法定位准确，取材量大，能同时进行组织病理学检查和免疫组织化学检测，可观察到完整的肿瘤组织病理学特征，并通过化学反应、免疫学抗原抗体反应的原理使标记抗体的显色剂显色，可定性判断细胞中的染色颗粒进而确定ER，PR，HER-2抗体的表达情况[10]，两者联合可提高诊断早期ILC的敏感性.因为采用US-FNAC与US-CNB方法诊断早期ILC患者与其他早期乳腺癌患者时，在显微镜下均可观察到肿瘤细胞的核变化、细胞质变化以及细胞异型性变化，故两种检测方式的准确度和特异度没有显著性差异，与姚丽华等[11]研究相符.

通过US-CNB组织学检测所有患者的ER，PR，HER-2阳性表达率，发现早期ILC患者的HER-2阳性表达率(35.38%)显著高于其他早期乳腺癌患者(26.92%)，早期ILC的肿瘤细胞分化幼稚，此时癌细胞的增殖能力强，肿瘤组织的HER-2表达水平高，故早期ILC患者的HER-2阳性表达率高于其他早期乳腺癌患者[12]；但早期ILC患者的ER，PR水平表达与其他早期乳腺癌患者无明显差异，这是因为乳腺癌发生的生物学基础为雌激素，而早期ILC与其他早期乳腺癌均是激素依赖性肿瘤，故早期ILC与其他早期乳腺癌的ER，PR阳性表达率均较高，导致早期ILC患者与其他早期乳腺癌患者的ER，PR阳性表达率无统计学意义.

综上所述，US-CNB组织学检查诊断早期ILC的敏感性较好，患者HER-2的阳性表达率高.US-CNB应用免疫组化判断ER，PR，HER-2的表达情况，但并非所有的癌细胞均可观察到棕黄色颗粒；且US-CNB也存在一定漏诊情况，取材部位是否准确、标本是否被挤压、是否进行腋窝淋巴结CNB等均会影响诊断的价值.下一步研究中，可提高超声定位的准确性，避免标本挤压，同时行腋窝淋巴结CNB，以此减少漏诊情况，并补充观察US-CNB组织标本中ER，PR，HER-2的表达敏感度和特异度.