刘 勇 王宏法 卢丹婵 邵玉玲 金振华 谭同才

肩手综合征是脑卒中最严重的肢体功能障碍之一，临床发生率为12.5%～70%[1]。肩手综合征通常发生在脑卒中后1～3 个月，病情发展迅速，治疗不及时会导致患肢肌肉萎缩和关节挛缩，疼痛加重，阻碍患者全面康复[2]。肩手综合征越早进行干预治疗，效果越好，寻求早期治疗措施能够有效减少患者上肢残疾率[3]。重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）主要是在清醒状况下利用固定频率连续发送脉冲磁场进行无痛、无创的刺激大脑皮层组织的技术[4]，应用范围广泛。星状神经节阻滞（stellate ganglion block，SGB）是一种利用利多卡因等麻醉剂注射对局部交感神经阻滞，减少交感神经活动的治疗方法[5]。以上两种方法均被证实对脑卒中后肩手综合征有效，我院在前期研究基础上，观察高频rTMS 联合SGB 的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017 年12 月—2020 年3 月在浙江省人民医院康复医学科住院的脑卒中后符合肩手综合征诊断的90 例患者。随机数字表法分为rTMS 疗法（磁刺激组）、SGB 疗法（阻滞组）和rTMS联合星状神经节阻滞疗法（联合组）三组，每组30例。本研究经医院伦理审查委员会批准并取得伦理审查件（审批号：2020QT276）后实施。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）诊断符合《中国脑血管疾病诊治指南与共识（2016 版）》[6]中的“脑卒中诊断标准”且病灶部位经头颅CT 或MRI 证实；（2）符合《中国脑血管疾病防治指南》[7]和《中国脑卒中康复治疗指南》[8]规定肩手综合征标准的患者，年龄40～80 岁，意识清楚，配合治疗，患者及家属知情并签署知情同意书；（3）均为首次发病，且病程≤3 个月；（4）患肢休息时疼痛视觉模拟评分≥1 分，且患肢肿胀度较健侧未超过50%；（5）未接受过相关的rTMS 治疗。排除标准：（1）体内植入金属者，如心脏装有起搏器等；（2）有严重意识障碍或无法配合后续治疗评估者；（3）既往有癫痫病史，或此次发病后有癫痫发作者；（4）存在严重心、肝、肾等脏器功能损害者；（5）病情呈进展性且颅内压明显增高者。

2 方 法

2.1 治疗方法 三组患者均给予卒中单元内治疗，治疗期间避免进行患肢输液。磁刺激组在常规康复治疗的基础上进行rTMS 治疗；阻滞组在常规康复治疗的基础上进行SGB 疗法；联合组在常规康复治疗的基础上，进行rTMS 治疗联合SGB 疗法。

2.1.1 常规康复治疗[9]治疗内容包括良肢位摆放、向心性加压缠绕法、运动治疗（主动运动、被动运动）和物理因子治疗（冷-热水交替刺激、超短波治疗、温热磁场治疗、超声波疗法、气压）等。常规康复治疗每天治疗总时间不低于2h，每周治疗5 天，共4 周。

2.1.2 rTMS 治疗 采用YRD CCY—I 型重复经颅磁刺激仪，圆形线圈，最大磁场强度6T，刺激频率范围0～100Hz。治疗前先采用单脉冲模式刺激健侧运动区皮层（M1）测量患者运动诱发电位（阈值）。治疗时，患者取仰卧位，定位患侧M1 区，圆形线圈与头颅相切后远离头皮2cm，采用重复脉冲刺激，刺激强度为80%阈值，频率为3Hz，刺激时间20min，总刺激个数1200 个，每天治疗1 次，每周治疗5 天，共治疗4 周。

2.1.3 SGB 疗法 具体方法：患者仰卧位，头转向健侧，肩胛骨下垫枕，使患者颈椎处于后伸位。首先进行常规皮肤消毒，专业麻醉医师戴无菌手套，选取阻滞点后针头与皮肤垂直进针约2～3cm 到达骨面后，回抽无血液及脑脊液，即进行局部麻醉药1%盐酸利多卡因（5mL:0.1g，河北天成药业股份有限公司，批号319072951）5mL 注射。阻滞注射点在食管旁和胸锁乳突肌前缘中间，胸锁关节上方约两横指（平第六颈椎横突）处。注射后出现Horner 征阳性即为阻滞成功，Horner 征阳性表现为瞳孔缩小，上眼睑下垂，眼球下陷，眼结膜充血，面无汗。注射频率为2 次/周，治疗4 周。所有患者均由同一名专业麻醉医师进行SGB 疗法。

2.2 观察指标 在患者治疗前及治疗4 周后进行疗效评估。（1）采用简化的McGill 疼痛问卷（short-form of McGill pain questionnaire，SF-MPQ），评估内容有疼痛分级指数（pain rating index，PRI）、视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）和现有痛强度（present pain intensity，PPI）[10]。PRI、VAS、PPI 的总分分数越高代表疼痛越重。（2）采用改良的Fugl-Meyer 上肢运动功能评分法（Fugl-Meyer assessment-upper extremity，FMA-UE）评估患侧上肢功能[11]。评定内容包含上肢反射活动、屈肌共同运动、伸肌共同运动、含共同运动的活动、分离运动、上肢正常反射活动、腕稳定性、手活动性和协调性与速度指鼻试验共9大项，33 个小项，每小项0～2 分，总分66 分。（3）采用Barthel 指数（Barthel index，BI）评价日常生活活动能力（activities of daily living，ADL）[12]。评定内容包含进食、洗澡、修饰、大小便以及转移等共10 项，满分100 分，分数越高提示ADL 能力越好。（4）采用排水法评估手水肿程度。在腕横纹处做一圈标记线，将手掌缓慢浸入有刻度的5L 桶水中。当水没及标记线时所溢出来水的体积可作为手掌的体积，重复3 次取均值[13]。测量患者两侧手掌的体积，单位为mL，肿胀的程度以偏瘫侧手与健侧手的体积差值（mL）表示。

2.3 统计学方法 应用SPSS 21.0 统计软件处理患者治疗前后的数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 三组肩手综合征患者一般资料比较 治疗前三组患者年龄、性别、部位和病程等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

3.2 三组肩手综合征患者治疗前后SF-MPQ 评分比较 治疗前三组肩手综合征患者SF-MPQ 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗4 周后，三组SF-MPQ 评分较治疗前降低（P＜0.05）；组间比较，联合组SF-MPQ 评分优于磁刺激组和阻滞组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3.3 三组肩手综合征患者治疗前后FMA-UE 评分比较 治疗前三组肩手综合征患者FMA-UE 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗4 周后，三组患者FMA-UE 评分较治疗前提高（P＜0.05）；组间比较，联合组FMA-UE 评分优于磁刺激组和阻滞组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 三组肩手综合征患者一般资料比较

表2 三组肩手综合征患者治疗前后SF-MPQ 评分比较（分，）

表2 三组肩手综合征患者治疗前后SF-MPQ 评分比较（分，）

注：磁刺激组进行重复经颅磁刺激疗法；阻滞组进行星状神经节阻滞疗法；联合组进行重复经颅磁刺激疗法联合星状神经节阻滞疗法；SF-MPQ 为简化McGill 疼痛问卷；与磁刺激组治疗后比较，aP＜0.05；与阻滞组治疗后比较，bP＜0.05

表3 三组肩手综合征患者治疗前后FMA-UE 评分比较（分，）

表3 三组肩手综合征患者治疗前后FMA-UE 评分比较（分，）

注：磁刺激组进行重复经颅磁刺激疗法；阻滞组进行星状神经节阻滞疗法；联合组进行重复经颅磁刺激疗法联合星状神经节阻滞疗法；FMA-UE 评分为改良的Fugl-Meyer 上肢运动功能评分法；与磁刺激组治疗后比较，aP＜0.05；与阻滞组治疗后比较，bP＜0.05

3.4 三组肩手综合征患者治疗前后BI 评分比较治疗前三组肩手综合征患者BI 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗4 周后，三组患者BI 评分较治疗前提高（P＜0.05）；组间比较，联合组BI 评分优于磁刺激组和阻滞组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

3.5 三组肩手综合征患者治疗前后手掌肿胀度评定比较 治疗前三组患者手掌肿胀度评定差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗4 周后，三组患者手掌肿胀度评定较治疗前明显降低（P＜0.05）；组间比较，联合组手掌肿胀度评定优于磁刺激组和阻滞组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表4 三组肩手综合征患者治疗前后BI 评分比较（分，）

表4 三组肩手综合征患者治疗前后BI 评分比较（分，）

注：磁刺激组进行重复经颅磁刺激疗法；阻滞组进行星状神经节阻滞疗法；联合组进行重复经颅磁刺激疗法联合星状神经节阻滞疗法；BI评分为Barthel 指数；与磁刺激组治疗后比较，aP＜0.05；与阻滞组治疗后比较，bP＜0.05

表5 三组肩手综合征患者治疗前后手掌肿胀度比较（mL，）

表5 三组肩手综合征患者治疗前后手掌肿胀度比较（mL，）

注：磁刺激组进行重复经颅磁刺激疗法；阻滞组进行星状神经节阻滞疗法；联合组进行重复经颅磁刺激疗法联合星状神经节阻滞疗法；与磁刺激组治疗后比较，aP＜0.05；与阻滞组治疗后比较，bP＜0.05

4 讨论

肩手综合征又称反射性交感神经营养障碍，常见于脑卒中后上肢发生的复杂性区域疼痛（complex regional pain syndrome，CRPS）[14-15]，临床上表现为肩部疼痛、患肢水肿、活动受限。肩手综合征病因仍未明确，其发生机制可能有以下几种。（1）交感神经功能障碍：交感神经在疼痛的传递过程中起了颇为重要的作用，受累血管痉挛，局部组织出现循环和营养障碍，最终上肢代谢异常，疼痛发生；（2）炎症反应：脑卒中早期，出现以水肿、血管舒张和多汗症为基础的神经性炎症，反复放电的C 纤维导致髓质兴奋性增加，最终出现痛觉异常、肌肉萎缩等症状；（3）生理性肩-手泵机制损坏：王文威等[16]研究发现，上肢肌肉受到损害，静脉回流减慢，腕管受压，最终患侧上肢产生水肿。肩手综合征早期以预防为主，发病后进行药物治疗、运动治疗、常规物理因子治疗和作业治疗等[17]。肩手综合征患者疼痛依从性较差，常规干预手段效果局限。

研究发现，以3Hz 高频rTMS 刺激受累侧M1 区后，有效增加了损伤侧脑血流灌溉和大脑功能重塑[18]，缩小脑组织病损程度范围，提高受累侧皮层及丘脑核团兴奋性，抑制疼痛在丘脑的传输，减轻疼痛不适感[19]。肖长林等[20]研究发现，高频rTMS 刺激受累侧大脑皮层可以改善偏瘫上肢的痉挛状态，对脑卒中后肩手综合征有明显的治疗效果。

星状神经节（stellate ganglion，SG）由颈下神经节和第1 胸神经节融合而成。SGB 是将局麻药注射到SG 周围结缔组织，调控神经细胞膜上的Na+通道调控，抑制神经细胞膜去极化，影响神经冲动产生和传导。黄澄等[21]发现，超声引导下SGB 治疗7 次后可明显改善患者的水肿、疼痛及运动功能症状。

本研究结果显示，三组患者SF-MPQ 疼痛评分、FMA-UE 评分、BI 评分及肿胀度评分较训练前均有提升，提示三种疗法均能改善脑卒中后肩手综合征症状，治疗后联合组各项评分优于磁刺激组和阻滞组（P＜0.05)。提示高频rTMS 联合SGB 可明显提高肩手综合征的疗效。

综上所述，高频rTMS 联合SGB 能有效治疗脑卒中后肩手综合征的相关症状，且疗效优于单一疗法。