黄旭燕

阴道分娩是已获公认的母婴伤害度最小、安全系数最大的分娩方式[1-2]，会阴无保护分娩作为一类回归自然的分娩方式而存在[3-4],具备会阴低创伤与产后低疼痛等积极效应[5]，且保母婴安全系数较高[6]，符合分娩之自然健康生理过程的属性要求[7]，在广大产科医师、助产士及产妇中深受认可[8]。在产妇分娩产程中第二产程越久则母体继发性宫缩乏力、产后出血、胎儿胎位异常、新生儿窒息的发生率越高，如第二产程>2.5 h，则转为各类不良分娩结局(会阴侧切、产钳助产、剖宫产等)的比例将出现显著增长[9]。分娩发动是复杂的多因素(产力与产道、精神因素、胎儿等)参与过程[10]，产力为第一产程时长之主要影响因子，腹压则为产妇产力之重要组成部分[11]。现代分娩学提倡产妇有效自主用力[12]，在提高产妇对腹压的正确有效使用度，推动第二产程前期进程与减慢后期胎儿娩出速度，是母婴产伤的重要预防策略。本研究将口令式腹压配合训练护理应用于初产妇会阴无保护分娩中，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年1月—2019年3月于我院分娩的90例初产妇为研究对象，年龄(27.21±2.35)岁；孕周(38.93±1.10)周。纳入标准：初产妇，已临产，同意选择自然分娩且充满信心；处于最佳生育年龄25～30岁，孕周38～40周；完成常规产前检查，在孕妇学校接受过自然分娩相关宣教；无妊娠合并症并发症，健康单胎、枕前位， 经双重检测(B超、宫高腹围测量)预估胎儿体重2 500～3 500 g；知情同意。排除标准：不能遵规范完成腹压培训，拟接受硬膜外镇痛干预。剔除标准：分娩时出现影响产程之并发症或者中转为剖宫产。按照随机数字表法将初产妇分为观察组、对照组各45例，两组初产妇年龄、孕周等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 实施方法

1.2.1 对照组 给予常规腹压应用护理。①第一产程：提供Valsava式用力指导，即于宫缩时使声门处于闭塞状态屏息10 s以上，每次宫缩时行3次或4次屏息，于宫缩间隙放松。②第二产程：引导产妇按照第一产程所习得的Valsava式用力方式使用腹压，宫缩时屏息、宫缩间歇期放松，反复循环直至胎儿娩出。

1.2.2 观察组 给予口令式腹压配合训练干预。

1.2.2.1 第一产程训练 助产士于待产室对产妇行专项沟通，科普化解析腹压训练的价值，包括：有利于分娩期体力消耗的减轻，推动第二产程进展，增进护患间助产措施配合度，降低会阴损伤风险。借助于现场化演示、视频播放伴同步讲解等方式进行训练指导，每次连续练习至少5个间隙期，以产妇掌握度为据，于第一产程期安排完成3～5次训练。训练目标：①使产妇掌握正确的腹压使用要点，即于宫缩间隙期在单纯收缩腹肌的同时对膈肌加以放松，以保持呼吸动作训练；②使产妇能配合助产士口令完成有效腹肌收缩动作，即当宫缩间隙期助产士以手轻压于产妇腹部并发出单字口令“走”时产妇可随之做出收缩腹肌动作，助产士掌心触感自软腹感转为稍有阻力感，而产妇仍可保持自主呼吸，则视为训练效果达成。

1.2.2.2 第二产程训练 助产士于宫口全开后的20～30 min的第二产程早期对产妇实施宫缩期的全身放松训练。训练方式：产妇宫缩期助产士以手轻覆于产妇腹部，指导产妇跟随自己所发出的单字口令“松”，沿颈-肩-脊柱-腹肌-膈肌完成顺序性放松，产妇受宫缩影响而处于肌肉紧张状态时助产士反复以清晰明确简短的口令如“松颈”“松肩”等，引导产妇放松，以此来尽可能延迟产妇腹压的使用。如此直至产妇的分娩反射进入无法忽略时期、产妇已不自主地开始收缩腹肌时则指导产妇开始全力对腹压加以使用，助产士轻压于产妇腹部的手于宫缩期接收到强烈阻力信号时指导产妇行有效腹肌收缩。同时以短促屏气的方式进行胸式深呼吸，对具体的腹压用力频次及时间均不做要求，注意避免产妇处于长时间憋气状态，嘱其有体力不支感时即放松全身适当休息。胎头着冠后助产士清晰明确地发出“松”或“走”等单字口令，引导产妇随口令完成前期训练所习得的放松腹部与腹压使用动作，口令的发出与产妇的宫缩不存在相关性，以此提升产妇依从度。以完成3组口令为1次训练，持续训练3～5次。训练目标：产妇于宫缩时不表现出慌乱，且可随助产士口令完成相应动作。

1.2.3 会阴无保护分娩接产时 助产士以胎头具体下降速度为据，灵活适宜地对产妇做出“松”或“走”口令，引导产妇完成腹压的合理应用，有效保持先露处于合适下降速度，规避过慢/过快，如此反复实施直至产妇分娩结束。

1.3 评价方法 ①统计比较两组初产妇第二产程时间，自宫口开全10 cm时开始计时，至胎儿完全娩出终止计时。 ②统计比较两组初产妇的腹压实际使用时间，以秒表工具自助产人员开始指导产妇应用腹压计时至胎儿完全娩出时。③以一次性无菌漏斗单为两组初产妇产时出血测量工具，比较两组初产妇产时出血量。④产后1 h产妇的会阴疼痛度，以疼痛视觉模拟评分法(VAS)为工具进行评定(0～10分)，分值越高提示该产妇疼痛度越高[13]。⑤比较两组新生儿窒息率。⑥比较两组初产妇会阴Ⅱ度及以上裂伤率。⑦以李倩等[14]研制的分娩体验量表为工具，于分娩后由两组初产妇就分娩体验做出评价，包括分娩紧张度、分娩慌乱度、分娩自信心、分娩困难度、分娩照顾度，均为1～3分，总分计5～15分，分值越高提示分娩体验越佳。⑧以疲倦视觉类比量表[12]为工具对两组初产妇行产后疲倦度评定，包括13个疲劳方面的评定项与5个精力方面的评定项，每项以0～10分计分，总分0～180分，分值越高提示产妇疲倦感越高。

2 结果

表1 两组第二产程时间、实际使用腹压时间、产时出血量、疼痛评分以及新生儿窒息情况比较

表2 两组会阴Ⅱ度及以上裂伤情况、产时体验及产后疲倦度评分比较

3 讨论

Valsava式用力系传统第二产程常用助产方式[15]，但该用力方式易致产妇长时间用力与屏气行为，引发产妇心血管系统、子宫胎盘灌注系统之改变，进而改变胎儿酸碱平衡状态，缺氧及酸中毒问题时有发生，还会导致产妇产后处于高度疲倦状态，形成产后康复的不利影响[16]。除此之外，Valsava式用力模式下产妇力量不同，腹压强度难获监督控制，强力腹压状态下胎头会出现迅速下降进而引发产妇的会阴及泌尿道受损问题，产后出血问题的发生与出血量的增多也与产时腹压应用不当具备内在相关性[17]。由此可见，产时腹压应用的正确与否对于分娩结局的优劣及母婴健康度均密切相关。胡静等[18]研究者指出，胎儿娩出过程中助产士的有效指导、产妇腹压的良好使用有助于避免产伤，还会导致产妇产后处于高度疲倦状态，形成产后康复的不利影响，以何种护理手段提升产妇产时腹压正确适应用度成为迫切需要探讨的产科护理研究命题。

本研究将口令式腹压配合使用训练护理应用于初产妇会阴无保护分娩中，分别于第一产程、第二产程早期进行不同内容的口令式腹压配合使用训练干预，通过清晰、明确、达意的口令对临产产妇下达引导指示，使产妇深信自己可于产时得到专业化腹压应用提示支持，增进分娩信心。以反复训练与护理目标达成度评估确保产妇提前掌握产时正确腹压运用技巧，让产妇借助于持续屏息方式来实现腹压的增加，不致对机体呼吸泵形成过多影响，使产妇有能力在正确的时段以正确有效的用力及正常呼吸方式合理运用腹压，既可发挥腹压的产程顺利推进效应，也可规避常规助产护理模式下Valsava式用力或自主用力等所致的弊端，降低腹压使用对母婴的生理影响度，确保胎儿氧合处于连续状态，既可有效缩短第二产程，又可于第二产程后期对先露下降速度做出良好控制，最终可成功减少产后出血、新生儿窒息等不良母婴结局风险，转移、分散、减弱宫缩痛感，降低无效腹压使用时间。本研究结果显示，观察组初产妇干预后第二产程时间、实际使用腹压时间短于对照组，产时出血量、疼痛评分以及新生儿窒息率低于对照组(P<0.05)

分娩对于产妇而言是一种强烈的应激反应源，易带给产妇深远影响[19]，产时负性体验被公认为产后抑郁的重要起因[20]。本研究将口令式腹压配合使用训练护理应用于初产妇会阴无保护分娩中，注意通过有目的有预见性的科学训练来增进助产士与产妇间合作意识。协助产妇于口令条件下获得强力身心支持、做出高效适时配合行为，克服分娩恐惧心理，分散与改善分娩痛苦感受，有效应对与控制程度剧烈的身心分娩反射，避免因剧烈分娩反射而产生不自主强力腹压运用行为。分娩过程是一个疼痛度强烈、身心体能消耗巨大的过程，在此特殊情境状态下产妇很难对助产人员复杂且口音、音量、语速各异的指导语做出有效倾听理解与执行，护患双方配合度受限，均易处于焦躁不良体验中。本研究以步骤分解式口令预先实施腹压训练，口令简短达意易为产妇听懂，反复训练与严格质量标准确保产妇与助产士间形成有效配合默契，产妇渐次对助产士口令建立起条件反射式行为依从模式，心理上对助产士产生高度信赖感，使其在需使用腹压的真实护理情境与时机下高效正确执行助产士指令，负面情绪可得以有效缓解，产时实际困难可得以有效解决，成功改善分娩体验。降低无效、低效、错误腹压运用行为所致体力、心神消耗，降低产后疲倦感。与此同时，会阴无保护分娩时助产士与产妇间的高度有效配合也可降低会阴损伤率与改善结局。本研究结果显示，观察组初产妇干预后会阴Ⅱ度及以上裂伤率及产后疲倦感评分低于对照组，分娩体验评分高于对照组(P<0.05)。