张 乐，曹伟靖，王军强

(延安大学附属医院口腔医院，陕西 延安 716000)

年轻恒牙[1]是指恒牙已萌出，在形态和结构上尚未完全形成的恒牙。由于年轻恒牙尚处于不断萌出中，故临床牙冠的高度低，牙根尚未形成，髓腔宽大，根管壁薄，所以年轻恒牙牙髓治疗应尽量保存活髓组织，如不能保留全部活髓组织，也应尽量保存根部活髓，以使牙根能正常发育。临床治疗中常选择活髓切断术[1]，即切除炎症牙髓组织，用盖髓剂覆盖于牙髓断面，保留正常牙髓组织。

活髓切断术成功与否与盖髓剂[2]的选取密切相关，选择何种盖髓剂是临床医生需要考虑的重要问题。氢氧化钙曾被认为是活髓切断术的“黄金标准”盖髓剂材料，在临床中被长期普遍应用。近年来新型生物陶瓷材料iRoot BP Plus因具有良好的生物学特性在临床治疗中逐渐受到关注。本研究将分别采用iRoot BP Plus和氢氧化钙两种盖髓剂材料应用于年轻恒前牙活髓切断术，术后6个月随诊观察比较2种盖髓剂的疗效，以指导临床盖髓剂的材料选用，提高活髓切断术的保髓成功率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年3月至2020年8月延安大学附属医院口腔科60例由于机械性或外伤性露髓，需要行活髓切断术的年轻恒前牙，患儿年龄在6～13岁，均无全身系统疾病、无抗生素过敏史、依从性好、身体健康、患儿及家属均知情同意，并签署知情同意书。60例患者用随机数字表法分为2组，实验组30例，男16例，女14例，对照组30例，男13例，女17例。2组的基线资料具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前拍X线片检查 所有患者术前常规拍摄根尖X线片，检查确定牙根长度，根尖孔闭合情况。

1.2.2 活髓切断术 2组均行活髓切断术，具体操作方法为：首先对患牙行局部麻醉，用橡皮障隔离患牙，于显微镜下去尽龋坏、揭髓室顶，使用高速球钻或锐利挖勺切除冠髓，生理盐水冲洗，冲洗速度由快到慢。于显微镜下观察牙髓断面颜色及出血状态，轻压止血5 min，待断面牙髓止血后，放置盖髓剂。对照组采用朗力生物医药(武汉)有限公司生产的盖髓，将氢氧化钙粉底液调成糊剂，在显微镜下用垂直加压器轻压于牙髓断面，厚度约为2 mm，轻压使其密合贴于断面牙髓，玻璃离子(3M ESPE，美国)暂封窝洞；实验组采用iRoot BP Plus(加拿大Innovative Biocermix Inc)盖髓，在显微镜下用垂直加压器将iRoot BP Plus轻压于牙髓断面，厚度约为2 mm，清理多余的材料后，玻璃离子(3M ESPE，美国)暂封窝洞。如患者保存自体折断的牙冠，则用自体冠行断冠再接技术。

1.2.3 术后X线片检查 去除橡皮障后拍摄根尖X片检查盖髓剂放置的位置、厚度及密实度。3个月后复诊，询问患者主观症状并行临床检查，如无异常症状，去除冠方部分3M玻璃离子暂封物，流动树脂垫底(3M ESPE，美国)，膏状树脂(3M 350XT ESPE，美国)永久充填恢复冠外形，调合，抛光，常规医嘱。

1.2.4 定期复诊 复查时间为术后3、6、12、18、24个月，定期监测牙髓活力，并拍摄根尖片观察记录牙根管壁及根尖孔情况。

1.3 观察指标

1.3.1 治疗效果 ①有效：患牙无自觉症状，监测牙髓活力反应正常，术后6个月经X线片复查发现根管腔出现缩小，且牙根管壁增厚，根尖周组织无异常、无变化或有内吸收。②无效：患者的患牙症状和X线片显示牙根内根尖周组织发生病变，有自觉不适[1]。

1.3.2 患牙牙根管壁厚度 2组均于术前和术后使用X线根尖片检测观察患牙牙根管壁厚度的变化。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组临床疗效对比

术后6个月复诊观察，实验组30例患儿共治愈28例，无效2例；对照组30例患儿共治愈21例，无效9例。实验组有效率为93.33%(28/30)，明显高于对照组患儿的70.00%(21/30)，差异有统计学意义(χ2=5.455，P<0.05，表1)。

表1 2组临床疗效对比[n(%)]

2.2 2组患牙术前和术后根管壁厚度对比

术前，2组患者年轻恒牙患牙的根管壁厚度无明显的差异(t=00.223，P>0.05)，术后6个月随诊观察，对照组和实验组患牙的根管壁厚度均明显高于术前的根管壁厚度(对照组t=-2.647，P<0.05；实验组t=-0.5864，P<0.05)，且实验组明显高于对照组，差异有统计学意义(t=-3.242，P<0.05，表2)。

表2 2组患牙根管壁厚度术前和术后的对比

2.3 典型病例

患儿，男，10岁，11、21牙外伤冠折露髓1 d后，活髓切断术采用iROOT BP Plus盖髓，随后使用自体冠行断冠再接术修复。口内检查患者无不适，可见冠密封完整;X线根尖片示髓腔内高密度充填物，牙髓断面有一薄层钙化桥形成，根尖闭合，根管壁增厚，根尖周组织正常；术前、术后即刻以及术后6个月随访X线根尖片见图1；术前术后口内照见图2。

图1 前牙外伤后iROOT BP Plus活髓切断术前后不同时间根尖X线片

图2 前牙外伤后术前及术后口内照

3 讨论

活髓切断术可以消除感染，保存活髓，维护牙髓功能，从而促进牙根继续发育和牙本质的形成，是年轻恒牙首选的治疗方式。盖髓剂在活髓切断术中的作用是促进牙髓组织的愈合，形成组织屏障避免微渗漏造成再感染。目前临床上常用的盖髓剂有氢氧化钙、无机三氧化合物聚合物(mineral trioxide aggregate,MTA)、iRoot BP Plus、富血小板纤维蛋白(platelet rich fibrin,PRF)、激光等。

氢氧化钙[3]具有抗菌、促进矿化，形成牙本质桥，防止细菌入侵等功能，曾长期作为盖髓剂广泛运用于临床。MTA[4]为无机三氧化物聚合物，具有良好的生物相容性，封闭性好，能有效防止微渗漏，它还有一定的组织诱导性，诱导修复性牙本质的形成。但大量临床研究发现MTA临床操作困难，后期易使牙冠变色[5]，影响美观。因为本次研究对象均为前牙，所以没有选择MTA作为盖髓剂研究。iRoot BP Plus[6]是一种新型纳米生物陶瓷材料，具有与MTA相似的生物活性、抗菌性、边缘封闭性，并可刺激牙髓细胞向成牙本质细胞分化。与MTA相比，它可更早形成修复性牙本质[7]，并且临床操作简单省时，牙冠后期不易出现变色情况。

研究发现PRF是良好的盖髓剂，可单独作为生物盖髓材料，也可与其他盖髓材料联用发挥屏障缓冲作用，减少其他盖髓材料的刺激性，促进牙髓断面愈合[8]。还有研究发现应用激光照射切髓断面，能有效起到止血、杀菌的作用，并促进牙本质桥的形成[9]。但因二者成本昂贵，技术敏感性高，尚未广泛应用于临床。

本研究中分别采用iRoot BP Plus和氢氧化钙两种盖髓剂应用于年轻恒前牙活髓切断术，其中生物陶瓷类材料iRoot BP Plus作为实验组，氢氧化钙作为对照组，在橡皮障[2]和口腔显微镜[10]的双重保驾护航下，避免了很多干扰活髓切断术成功的影响因素，从而使本研究中盖髓剂作用的对比结果更加客观准确。

本研究中，术后6个月活髓切断术的成功率：实验组明显高于对照组，表明iRoot BP Plus作为盖髓剂在活髓切断术中应用的疗效明显优于氢氧化钙。分析其原因为，氢氧化钙覆盖牙髓后可在牙髓断面下方形成组织坏死层，诱导牙髓所产生的牙本质桥也不完整，易产生微渗漏，致活髓切断手术失败。与国外学者Liu等[6]研究和国内学者雷金霞等[11]人的研究结果相似，都发现氢氧化钙远期成功率会降低。而iRoot BP Plus促生殖能力更强，诱导产生的牙本质桥也明显厚于氢氧化钙诱导产生的牙本质桥，且很少成多孔状，其下方很少产生牙髓炎症及坏死层。同时，iRoot组患牙术后的根管壁厚度均明显高于氢氧化钙组，说明iRoot BP Plus可使牙髓继续存活，促进牙管壁增厚，患牙远期疗效好，稳定的状态及增厚的根管壁使患牙远期抗折性能增强[12]。

综上所述，iRoot BP Plus作为盖髓剂应用年轻恒牙活髓切断术中的疗效明显优于氢氧化钙，活髓切断术成功率高，能明显增加患牙牙根管壁的厚度有助于恒牙的再发育，在临床治疗中可作为首选的盖髓剂。