王国胜 林小缘 罗 庚 郭现辉*

(1 中山大学附属东华医院暨东莞东华医院骨科，广东省东莞市 523110；2 中山大学附属第一医院显微创伤手外科，广东省广州市 510080)

血液透析是终末期肾病患者常见的透析方式之一[1]。人工血管动静脉内瘘(arteriovenous graft，AVG)是仅次于自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)的透析通路选择[2]。近年来，ACUSEAL即穿型人工血管因能在术后48～72 h内进行透析，在临床上作为移植血管使用逐渐增多。目前，对于这类新型人工血管的临床应用效果评价报道较少。因此本研究回顾性分析了ACUSEAL即穿型人工血管(W. L. Gore & Associates，USA)对比INTERING标准人工血管(W. L. Gore & Associates，USA)在上肢动静脉造瘘中的临床应用效果和安全性。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2016年1月至2020年1月在中山大学附属东莞东华医院进行上肢人工血管造瘘的血液透析患者的临床资料。纳入标准：在上肢部位行人工血管造瘘的维持性血液透析患者。排除标准：(1)未使用ACUSEAL即穿型人工血管或者INTERING标准人工血管造瘘患者；(2)非上肢部位造瘘患者；(3)人工血管造瘘后失访患者；(4)无法获得完整随访数据患者。根据纳入、排除标准，共纳入上肢行人工血管造瘘的维持性血液透析成年患者90例，男43例、女47例，年龄21～75(59.6±11.9)岁，维持透析时间为0个月至13年，原发病包括慢性肾小球肾炎、高血压肾病、糖尿病肾病、梗阻性肾病、慢性间质性肾炎等。纳入患者既往大部分均有透析导管插管病史，部分为AVF或者AVG失功后行人工血管造瘘者。根据选择的人工血管类型将患者分为ACUSEAL组(n=32)和INTERING组(n=58)，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会审核批准，所有患者均签署相关知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法 上肢 AVG手术均在局麻下进行。

1.2.1 前臂AVG的建立 取肘下约4 cm的横向小切口，游离头静脉或肘正中静脉、肱动脉，结扎各分支血管。前臂远端做约1.5 cm的横向切口，使用隧道器通过皮下组织后置入ACUSEAL人工血管或者INTERING标准人工血管，呈“U”形袢，用CV-7缝线将人工血管与动脉及静脉端分别行端侧连续外翻吻合。手术过程见图1。

图1 左侧前臂ACUSEAL即穿型人工血管动静脉造瘘注：a为做皮肤小切口后，游离血管，设计人工血管皮下路径；b为使用隧道器通过皮下组织后置入人工血管；c为将人工血管与动脉及静脉端分别吻合后，AVG成功建立。

1.2.2 上臂AVG的建立 取肘上约3.0 cm的横向小切口，游离肱动脉，取腋部约3.0 cm纵向切口，游离腋静脉，隧道器通过皮下组织后置入ACUSEAL人工血管或者INTERING标准人工血管，呈“C”形袢， 用CV-7缝线将人工血管与动脉及静脉端分别行端侧连续外翻吻合。优先吻合静脉端，再吻合动脉端。

1.2.3 术中注意事项 (1)开始吻合前，采用肝素盐水冲洗人工血管管腔及动静脉端。(2)端侧吻合时，人工血管与动静脉的夹角应控制在30°～45°。(3)吻合时如管径不一致，需要缩窄管径，缩窄程度避免超过人工血管管径的三分之一。(4)避免人工血管过长造成扭曲及挤压自体血管。(5)吻合时应稍加牵拉，保持人工血管与自体血管间有一定张力。

1.2.4 术后注意事项 (1)嘱患者尽量穿宽松衣服，术后24 h造瘘肢体切勿受压，术后保持伤口干洁，2～3 d换一次药，2周拆线。(2)术后2周造瘘肢体适当做握拳动作,促进血液流动。(3)手术后，造瘘侧肢体会出现程度不同的水肿，需抬高肢体，利于消肿。一般2～6周消肿。

1.3 观察指标 记录两组患者术后首次穿刺时间和术后透析血流量。采用门诊、电话、微信等方式对手术患者进行随访，全部患者均随访1年，评价人工血管通畅情况及人工血管并发症情况。AVG通畅标准：在1个月总透析次数的2/3透析中能满足穿刺2针并且平均血流速达300 mL/min，每次透析3 h以上。初级通畅率=随访时间点未经干预仍保持通畅的上肢AVG例数/总例数×100%。次级通畅率=随访时间点保持通畅的上肢AVG例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理。计量资料符合正态分布者，采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较使用两独立样本t检验；偏态分布者采用中位数四分位间距[M(P25,P75)]表示，组间比较采用秩和检验。计数资料采用例数(n)和百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况及临床效果 两组手术技术成功率为100%，纳入患者中，有77.8%(70/90)的患者为前臂AVG，上臂AVG仅占22.2%(20/90)。ACUSEAL组术后首次穿刺时间明显短于INTERING组(P<0.05)。两组前臂造瘘比例、术后透析血流量、术后随访1年人工血管初级通畅率及次级通畅率比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患者上肢人工血管造瘘效果比较

2.2 人工血管并发症 随访1年时共有22例患者出现AVG失功能,其中因感染导致AVG失功能13例，因血栓形成失功能6例，因假性动脉瘤形成失功能1例，因窃血综合征结扎1例，因人工血管分层导致人工血管失功能1例(ACUSEAL组)。此外，出现肿胀者13例。两组均没有出现手术相关的死亡病例。两组患者感染、血栓形成、肿胀、窃血综合征、假性动脉瘤及人工血管分层发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 两组患者上肢人工血管并发症情况比较 [n(%)]

3 讨 论

透析通路是长期血液透析患者的“生命线”。AVG是无法建立AVF的血液透析患者的最优选择。目前应用于临床的人工血管多为肝素内涂层人工血管或者膨化聚四氟乙烯人工血管。这些人工血管的缺点是无法进行术后立即穿刺，需要人工血管与皮肤、肌肉形成较好的粘连后，依靠皮肤与肌肉的收缩功能才能避免穿刺点的出血和血肿。因此，能够在AVG建立术后立即使用的人工血管对于患者非常有必要。ACUSEAL人工血管是一种新型的多层血管移植物，既保留了聚四氟乙烯人工血管柔顺、抗扭曲的特点，又在内层和外层之间增加了弹性硅胶膜，管腔内包含独特肝素涂层技术，使得ACUSEAL建立的AVG可以在术后24 h内穿刺，并具有抗血栓特性,因此该类型的人工血管成为临床的新选择[3]。

本研究中，部分患者首次造瘘即采用了AVG，没有遵循内瘘第一原则，主要原因如下：(1)术前超声检查提示上肢自体浅静脉条件不佳，预计AVF难以成熟；(2)自体静脉距体表过深，导致穿刺难度增加。

有研究表明，即穿型人工血管的术后随访1年初级通畅率是35.0%～56.7%[4-5]。目前应用于临床常见的人工血管有膨化聚四氟乙烯人工血管、标准人工血管、肝素涂层PROPATEN人工血管、ACUSEAL人工血管和新型的Flixene人工血管。在本研究中，ACUSEAL人工血管的首次穿刺时间为(3.7±1.4)d，显著少于标准人工血管的首次穿刺时间(P<0.05)。之前的研究显示[6]，ACUSEAL人工血管与膨化聚四氟乙烯人工血管相比，其首次穿刺时间短(3.2 dvs. 67.1 d)，术后随访12个月的人工血管初级通畅率和次级通畅率均较低(32.7%vs.50.9%；54.5%vs.73.6%)，ACUSEAL人工血管的感染率为10.9%，4例人造血管出现分层并发症。另一项类似的研究也发现[7]，ACUSEAL人工血管对比膨化聚四氟乙烯人工血管，其首次穿刺时间短(3.2 dvs. 29.6 d)，术后随访12个月的人工血管初级通畅率和次级通畅率差异无统计学意义。与INTERING标准人工血管(W.L.Gore & Associates, USA, 直径6 mm)比较，ACUSEAL人工血管首次穿刺时间较短(4.65 dvs. 25.71 d)，术后随访12个月的人工血管初级通畅率和次级通畅率高(74%vs.49%；84%vs.61%)[8]。中山大学附属第一医院最新的大宗病例研究也显示，ACUSEAL人工血管的通畅性和并发症发生率与标准人工血管相似，但是首次穿刺时间更短[9]。与PROPATEN肝素涂层人工血管(W.L.Gore & Associates, USA,直径6 mm)比较，ACUSEAL人工血管首次穿刺时间短(3 dvs.54 d)，术后随访12个月的人工血管初级通畅率和次级通畅率低(37.78%vs.65.33%；55.56%vs. 82.67%)[10]。上述研究表明，ACUSEAL人工血管的首次穿刺时间均在3～4 d，显著优于其他人工血管。影响ACUSEAL人工血管首次穿刺时间的因素可能为手术部位的肿胀、发热或者急性血栓形成。在通畅率方面，ACUSEAL人工血管与目前使用的标准、肝素涂层人工血管无明显差别，但各研究报道有一定的差异，这可能与每一个中心的患者血管情况、血管吻合方式等情况有关。

感染和血栓形成是AVG常见的并发症之一[11]。人工血管分层是多见于ACUSEAL人工血管的并发症，这与其独特的三层结构有关。其可能原因:(1)人工血管在吻合的时候，内层缝合不严密，血流进入中间硅胶膜层导致分层；(2)在穿刺ACUSEAL人工血管时，穿刺点出血渗至中间硅胶膜层。为了避免分层，在缝合ACUSEAL人工血管时应仔细检查吻合处，在透析时提高穿刺水平和压迫止血技术。当出现ACUSEAL人工血管的血栓或者狭窄并发症时，可依据相关指南[2]进行处理。

ACUSEAL人工血管由于其中间存在硅胶膜,管壁较厚,在应用过程中对吻合血管直径要求高,容易产生人工血管夹层、隧道过浅、皮肤缺血坏死等缺陷，从而影响其广泛应用。Flixene是第二款即穿型人工血管，其结构不同于ACUSEAL,规避了ACUSEAL的一些缺陷[12]。因此，其在临床上也逐渐开展了应用。

本研究尚存在一定局限性。首先，本研究为回顾性研究，尚需要前瞻、对照研究证明本研究的结论。其次，本研究为单中心，纳入研究的样本量较小，存在一定的偏倚，尚需要更大样本量的临床研究证实。

综上所述，ACUSEAL即穿型人工血管可以在造瘘后极早期进行穿刺，通畅率高、严重并发症少，应用于上肢血液透析通路安全性高，临床效果良好。