谢伟华

（佛山市高明区人民医院 整形烧伤科，广东 佛山 528500）

0 引言

深Ⅱ度烧伤临床极常见，由于深Ⅱ度烧伤累计真皮深层，导致其愈合时间长，往往愈合时长达3～4周；另外深Ⅱ度烧伤的特殊性，导致高达83%的愈合后瘢痕发生率，并且以增生性瘢痕为主，难以恢复，严重影响患者身心健康[1]。目前，临床上针对烧伤后瘢痕治疗手段丰富多样，比如手术、药物、外部压力疗法等，均存在一定疗效，但手术的二次创伤、药物的长期应用、外部压力疗法的不适感均导致治疗的局限性[2-4]。随着物理无创技术的快速发展，激光治疗广泛用于皮肤疾病的治疗，早在2014年JAMA杂志上发表的关于“瘢痕激光治疗的专家共识”中指出，点阵激光、脉冲染料激光、YAG激光等能有效治疗瘢痕[5]。基于此，本研究选取50例深Ⅱ度烧伤患者做为研究对象，探讨超脉冲CO2点阵激光联合强脉冲光治疗的临床价值，现做如下汇报。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

选取佛山市高明区人民医院烧伤整形科室收治的自2018年1月-2019年6月的50例深Ⅱ度烧伤患者做为研究对象，随机数字表法分为对照组（烧伤创面愈合2周后开始强脉冲光治疗，每4周1次，连续治疗3次，n=25）、研究组（在对照组患者基础上，待强脉冲光治疗结束1个月后，开始行超脉冲CO2点阵激光治疗，每3个月1次，连续治疗3次，n=25），治疗后随访3个月。对照组男16例，女9例；年龄23～62岁，平均年龄（46.98±5.81）岁；病程6～9周，平均病程（7.58±0.76）周。研究组男15例，女10例；年龄29～70岁，平均年龄（48.03±5.49）岁；病程6～10周，平均病程（7.63±0.71）周。两组患者一般资料比较（P＞0.05），具有可比性。本研究在患者、家属的知情同意下完成，且经医院伦理委员会同意。

1.2 治疗方法

所有患者在烧伤创面愈合2周后开始治疗。对照组患者行强脉冲光治疗（治疗仪为以色列飞顿公司生产的360激光光子检测仪），调整脉冲光治疗波长至540nm，患者采取合适体位，戴好护目镜，充分暴露治疗区，并进行有效清洁，于瘢痕区涂抹2mm厚的冷凝胶完成光斑测试，然后开始强脉冲光光斑治疗。一般初始能量为15～18J/cm2，脉宽10～12ms，根据瘢痕充血情况、颜色等调整脉冲光照射参数，间隔10min后对皮损严重的部位加强治疗1次，完成治疗后清洗皮肤，再冷敷30min，直至无灼痛感，再涂抹防晒膏。每隔4周治疗1次，总疗程3次。研究组患者在对照组基础上联合超脉冲CO2点阵激光治疗（治疗仪为美国科医人医疗激光公司生产），调整治疗波长为10600nm，治疗光斑直径为1.2mm。于患者瘢痕处涂抹复方利多卡因乳膏（同方药业集团有限公司，丙胺卡因25mg、利多卡因25mg/g）进行局麻，麻醉1h后，擦干净局部，再予以皮肤消毒剂完成3次消毒，选择治疗模式为DeepFX（能量30J/cm2，密度5%）治疗。治疗完成后予以丙酸氟替卡松乳膏连续涂抹3d，3d后予以重组牛碱性成纤维细胞因子凝胶涂抹，每4h涂抹一次，直至痂皮自然脱落。每3个月治疗1次，连续治疗3次。两组患者治疗完成后随访3个月。

1.3 观察指标

①采用温哥华瘢痕量表（VSS，该量表总分0～15分，色泽0～3分，柔软度0～5分，血管分布0～3分，厚度0～4分）、观察者评估量表（OSAS，该量表总分7～70分，包括色泽、柔软度、血管分布、厚度、粗糙度、表面积、总体评价7个项目，每个项目1～7分）、患者评估量表（PSAS，该量表总分7～70分，包括颜色、疼痛、瘙痒、硬度、厚度、不规则、总体评价7个项目，每个项目1～7分）评估治疗前后瘢痕修复情况。②疗效评估标准：瘢痕与周围组织皮肤相平整，与正常皮肤比较手感、颜色无明显差别，且瘙痒感已消失，即显效；瘢痕处变柔软、变薄，颜色明显变浅，瘙痒感明显减轻，即有效；瘢痕处较前质地、柔软度、颜色无明显变化，瘙痒、疼痛感无变化，即无效。治疗有效率=（n-无效）/n×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 比较组间PSAS、OSAS、VSS评分

治疗前，组间PSAS、OSAS、VSS评分比较（P＞0.05）；治疗后随访3个月，两组患者PSAS、OSAS、VSS评分均低于治疗前，且研究组降低更显著（P＜0.05）。见表1。

表1 比较组间PSAS、OSAS、VSS 评分

2.2 比较治疗有效率

研究组患者治疗有效率高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 比较治疗有效率[n(%)]

3 讨论

深Ⅱ度烧伤往往经外用药物、换药等方法能愈合，但愈合后增生瘢痕的遗留难以避免，常出现红斑、瘙痒、充血等不适感，对患者美观、日常生活带来影响，甚至存在局部功能障碍。针对增生性瘢痕，传统药物、压力疗法等无法有效抑制增生瘢痕，导致严重者需二期手术切除增生瘢痕[6]。随着患者对生活品质追求的提高，尽可能的要求祛除瘢痕组织。基于此，临床探索更简便有效的方法治疗增生瘢痕。2017年国内颁布瘢痕防治的专家共识，物理疗法光电技术的应用可有效治疗瘢痕[7]。

临床指南针对瘢痕的治疗推荐早期行光电疗法，但并未推荐治疗时机、治疗方式，从而在实际临床中存在一定争议。尤其针对烧伤程度较深（深Ⅱ度、Ⅲ度）、面积较大的瘢痕，对光电疗法的耐受性较差，可能引起局部水疱、破损等不适。国内有研究指出在深Ⅱ度烧伤愈合4周开始激光治疗，取得较好的疗效[8]。本研究患者在深Ⅱ度烧伤愈合后2周即开始光电疗法，对照组25例患者仅完成3次强脉冲光照射，而研究组25例患者在强脉冲光照射完成后，间隔1个月接着完成3次超脉冲CO2点阵激光治疗，结果发现研究组患者PSAS、OSAS、VSS评分低于对照组，且临床治疗有效率高于对照组（P＜0.05），提示超脉冲CO2点阵激光联合强脉冲光对瘢痕修复更有效。强脉冲疗法选取540nm波长，利用其光热原理，使血管内血红蛋白遭破坏，另外使血管内皮细胞热凝坏死，导致瘢痕内血管分布异常，抑制瘢痕增生、导致其萎缩，有利于瘢痕组织修复。超脉冲CO2点阵激光则利用光热原理，形成矩阵状热损区，而热损区外周组织成为储备组织，当激光照射完成后，瘢痕组织、细胞被破坏，而储备组织、细胞迅速分离增殖向瘢痕区迁移，迅速进行修复；另外超脉冲CO2点阵激光可穿透4mm组织，而光斑直径仅为1.2mm，使得其在治疗瘢痕时尽可能避免损伤周围正常组织、细胞，从而促进瘢痕组织修复[9]。国外Patel等研究示超脉冲CO2点阵激光能瘢痕组织的柔软度，促进恢复[10-12]。

综上所述，针对深Ⅱ度烧伤患者愈合2周后遗留的瘢痕，先进行3次强脉冲光治疗后，间隔1个月，再联合3次超脉冲CO2点阵激光治疗，有利于减轻瘢痕色素沉着、提高柔软度、降低瘢痕的厚度，从而有效提高疗效。