朱李贞

（汕头大学医学院附属粤北人民医院 病案科，广东 韶关 512025）

0 引言

住院病案首页将患者诊疗的相关信息都进行汇集，在全部住院病例资料中其是最重要的信息，既能够体现患者住院信息，还可为医院医疗质量管理、医务人员绩效考核、医保支付以及科研提供原始信息[1]。目前使用的病案首页是统一规定的，按照《住院病案首页数据填写质量规范》《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》的要求来制定和填写。病案首页为疾病诊断相关分组（DRGs）的依据，可用于医院医疗服务能力、综合能力、绩效考核、临床重点专科评估的参考依据，与医疗管理质量也关系密切。

1 资料与方法

1.1 一般资料

提取某三甲医院2019年1月-2020年12月期间出院患者的病案信息作为研究对象，分组依据为病案首页信息质量管理离院方式单项目质控实施前后；其中2019年1～3月出院患者28119份病案作为对照组，2020年1～3月出院患者24297份病案作为观察组。两组纳入标准：①资料均来源于本院电子病案系统；②病历均经过本院质控科专员质检。排除标准：①非临床科室病例资料；②非出院病历资料。

1.2 研究方法

1.2.1 改进措施

为进一步提高医院病案首页填写质量，改变由病案室对住院病案首页单一终末质控的传统模式，在医院各部门的支持与推动下，以病案室为主导，各部门配合，实施从临床科室到职能部门住院病案首页多环节多层级质控，前移首页质控时间，从运行病历到终末病案分阶段、分层级四步法进行质控：一级质控。……