侯国进 周 方 田 耘 姬洪全 张志山 郭 琰 吕 扬 杨钟玮

(北京大学第三医院骨科，北京 100191)

胫骨远端1/3为骨折的好发部位[1]，此处小腿内侧软组织覆盖较少，缺乏保护，血供单一，传统切开复位内固定术后容易出现切口感染、骨折延迟愈合或不愈合、内植物失败等并发症[2]。随着骨折生物学内固定(biological osteosynthesis，BO)理念的提出，骨折端软组织血运保护受到广泛重视。1997年Krettek等[3]提出经皮微创接骨板内固定技术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)，MIPPO联合锁定接骨板(locking compression plate，LCP)在胫骨远端骨折的治疗中得到广泛应用，取得了满意效果[4,5]。但随着病例的积累，由于间接复位可残留成角或旋转畸形，嵌入的骨膜无法清理[6]等因素，MIPPO技术仍存在术后骨折延迟愈合的可能。因此，胫骨远端骨折应选择何种手术方法及内固定方式仍有争议。骨折部位有限切开技术在骨折复位及软组织保护中寻得平衡，在四肢骨折治疗中具有一定的应用价值。本研究回顾性分析2015年1月～2018年12月我院胫骨远端1/3关节外新鲜闭合性骨折77例资料，其中MIPPO组25例，有限切开结合MIPPO组52例，随访1年以上，对比2组临床疗效，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：年龄18～70岁，新鲜骨折(<3周)，单纯、闭合性骨折，关节外胫骨骨折(包含合并后踝骨折)，排除病理性骨折和多发性创伤，骨折采用接骨板固定，术后至少随访1年。

共纳入77例，其中64例(83.1%)合并腓骨骨折，51例(66.2%)合并后踝骨折。软组织不太肿胀，无张力性水疱后行MIPPO，先行间接复位，如透视下复位不满意(正侧位成角畸形>5°，短缩>1 cm，残余骨折间隙>2 mm)则联合骨折断端有限切开。有限切开+MIPPO组52例，MIPPO组25例，2组一般资料比较见表1，有可比性。

表1 2组一般资料比较

1.2 手术方法

手术均为同一专业组高级职称医师完成。采用全身麻醉或椎管内麻醉，仰卧位，使用止血带。对合并需手术处理的腓骨远端骨折，患侧臀部垫髂枕，先行腓骨骨折切开复位接骨板固定，根据骨折位置选择干骺端接骨板或解剖型接骨板，以恢复下肢长度。

MIPPO组：选择合适长度的锁定加压接骨板(LCP)。自内踝前方和大隐静脉之间纵行切开长约3 cm，分离大隐静脉和隐神经，显露胫骨远端内侧面，用骨膜剥离器沿胫骨远端内侧面向近端潜行剥离，在骨膜外形成隧道，采用间接复位技术进行复位。透视下复位胫骨远端骨折，骨折整体复位满意(正侧位成角畸形<5°，短缩<1 cm，残余骨折间隙<2 mm)后将胫骨远端锁定钢板自远端小切口内放置，透视确定位置合适后，依次钻孔、测深、置入螺钉固定骨折。

有限切开+MIPPO组：于胫骨嵴外侧1 cm，以骨折中心做3～5 cm长切口(图1A)，将胫骨前肌牵向外侧，清理嵌入的骨膜(图1B、C)，有限骨膜下剥离暴露骨折端，查看并复位骨折，克氏针临时固定，透视骨折复位满意后采用上述MIPPO组的方式进行接骨板的置入和骨折固定。

术中注意保护局部软组织，操作轻柔，尽量减少软组织的医源性损伤。对较大的后踝骨折(Volkmann骨折)选用空心钉自前向后固定。

1.3 术后处理

术后常规不放置引流，抬高患肢、冰敷。单纯胫骨骨折及胫腓骨双骨折均行内固定者术后无须辅助外固定，24 h后开始间断被、主动活动踝关节，2周拆线后进行规律专业的康复锻炼。合并腓骨骨折未行内固定者支具保护4周后开始踝关节功能锻炼。所有患者2～8周扶拐行走，患肢不负重，8～12周患肢部分负重，12～20周根据骨折愈合情况弃拐或单拐负重行走。术后1、4、8、12周复查X线片，以后每隔4～6周摄X线片复查，直至骨折愈合，术后6、12个月常规复查X线片。术后18～24个月根据患者要求行内固定取出。

1.4 观察指标

记录术中透视次数，采用术中正、侧位X线片评估复位质量(残余骨折间隙>2 mm为质量差)，采用正位踝穴角(胫骨下1/3长轴与胫骨踝关节面的内侧夹角)评估下肢力线恢复情况(正侧位成角畸形<5°，踝穴角正常范围85°～90°)。随访时拍摄X线片评估骨痂生长和骨折愈合情况。骨折愈合的标准：正、侧位X线片上至少有3层皮质获得桥接骨痂为骨性愈合，完全负重后骨折断端无痛，局部无叩压痛。踝关节功能采用踝关节背伸、跖屈角度及美国足踝外科协会(American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS)评分[7]评价，90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，50分以下为差。

1.5 统计学分析

2 结果

2组手术均顺利完成，其中39例联合腓骨骨折切开复位接骨板内固定，11例联合后踝骨折空心钉固定，典型病例见图2、3。2组比较见表2，有限切开+MIPPO组术中透视次数少(P=0.006)。术后正侧位X线片评估骨折区皮质复位质量，MIPPO组和有限切开+MIPPO组分别有3例和2例残余骨折间隙>2 mm。通过正位踝穴角评估力线恢复情况，2组差异无统计学意义(P=0.484)。MIPPO组1例明显外翻畸形(正位踝穴角94.9°)，1例存在矢状面成角(6.6°)。

所有患者完成规律随访至少1年，随访时间(20.3±6.6)月，见表3。MIPPO组1例残余矢状位成角(6.6°)，术后1个月过早负重出现近端螺钉断裂，行二次翻修手术(Fisher检验，P=0.325)。除1例翻修者外，2组优良率均100%，其中有限切开+MIPPO组优34例、良18例，MIPPO组优14例、良10例。2组无痛负重时间、骨折愈合时间、末次随访踝关节屈伸活动度及AOFAS功能评分差异均无统计学意义(P>0.05)。MIPPO组和有限切开+MIPPO组各有1例局部蜂窝组织炎(Fisher检验，P=0.547)，静脉抗生素及局部换药治愈。

表2 2组手术指标比较

图1 有限切开+MIPPO：A.胫骨侧切口；B、C.骨折断端嵌入的骨膜及软组织 图2 患者男，22岁，术前正、侧位X线片(A)提示左胫腓骨远端闭合性楔形骨折，采用MIPPO微创接骨板治疗，术后2天复查X线片(B)提示骨折复位良好，术后19个月取出内固定物后复查X线片(C)提示骨折愈合好 图3 患者女，37岁，术前正、侧位X线片(A)提示右胫腓骨远端闭合性简单骨折，采用有限切开+MIPPO接骨板治疗，术后1天X线片(B)提示骨折解剖复位，术后20个月取出内固定物后X线片(C)提示骨折愈合好

3 讨论

胫骨远端骨折的治疗方法很多，传统的骨折开放复位内固定视野清晰，便于骨折复位，但过多剥离软组织，容易发生切口感染、骨折不愈合、延迟愈合等并发症；MIPPO技术为间接复位，可残余复位不良，也有骨折延迟愈合可能，尤其是简单骨折，需要进行解剖复位、坚强内固定以达到骨折一期愈合[8,9]。

胫骨远端内侧软组织覆盖少，如不能在伤后8 h内行急诊手术，骨折后软组织损伤进一步加剧，伤后常规抬高患肢、冰敷及临时固定，选择合适的手术时机非常重要，简单的软组织损伤轻的骨折可在36 h内手术，而如果软组织损伤重，出现张力性水疱，需延长至伤后7～14 d行手术，“皱纹征”常作为软组织条件改善的重要体征[10]。本研究中MIPPO组患者受伤至手术时间中位数2(1～9)d，比有限切开+MIPPO组的3(1～18)d略短，有限切开者术前等待时间稍长，提示虽然骨折断端有限切开增加了对软组织条件的要求，但二者差异无统计学意义(P=0.152)。文献报道胫骨远端术后感染率为0～4.4%[11]，本研究中2组各1例切口局部蜂窝组织炎(P=0.547)，提示有限切开并不会明显增加局部软组织并发症的风险。

目前对于腓骨骨折是否需要固定也有一定争议，Hazarika[12]和Strauss[13]等认为复位腓骨骨折，恢复下肢长度，有利于维持踝关节的稳定性和正常解剖关系；但Hasenboehler等[14]则不推荐腓骨固定。本研究中共64例(83.1%)合并腓骨骨折，均位于腓骨远端1/4～1/3，同时腓骨骨折行解剖复位者中胫骨骨折断端有限切开的比率更低，提示腓骨骨折复位时通过软组织铰链作用有利于胫骨骨折的复位。我们认为合并腓骨远端骨折可能影响踝穴的对位关系，需要进行复位固定以预防术后踝关节不稳及关节炎；而腓骨中上段骨折无需常规进行复位，只有在胫骨骨折复位困难时才考虑复位腓骨以恢复下肢的长度和力线。

MIPPO技术不显露骨折断端，骨折复位质量主要依靠术中多次透视确认，本研究中透视次数MIPPO组(10.5±2.4)次，而有限切开+MIPPO组(8.7±2.5)次(P=0.006)，MIPPO组增加约2次，这会增加患者及医务人员放射线暴露。MIPPO组1例明显存在外翻成角(94.9°)，1例矢状面成角(6.6°)。胫骨远端由于其解剖特点，即使透视复位满意，也可能残余部分旋转，有限切开显露骨折端可以直视确认复位质量，避免残余畸形对远期踝关节功能的不良影响。本研究2组骨折骨性愈合时间差异无统计学意义，提示细致的有限切开操作，避免骨膜过多剥离及软组织损伤，并不延长骨折愈合时间[15]。末次随访AOFAS评分平均为92.2、91.9分，提示踝关节功能良好，2组差异无统计学意义。

综上所述，骨折断端有限切开结合MIPPO技术治疗胫骨远端1/3骨折疗效满意，既避免骨折周围软组织过多破坏，不增加切口相关并发症，还能直视确保复位质量，有利于骨折愈合，避免残余复位不良造成下肢及踝关节力线改变带来的远期并发症，同时减少医患放射线暴露。