朱白梅，巫素青，宋应群，杨慧，李月，吴琴

（1江苏省人民医院句容分院 神经内科，江苏 句容；2江苏省人民医院句容分院 护理部，江苏 句容）

0 引言

近年来，脑卒中的发病率居高不下，以每年8.7%的速度不断上升，而吞咽障碍又是脑卒中的常见并发症，国外文献报道其发生率为22%-65%，国内报道其发生率为62.6%[1，2]。如不给予及时的治疗干预可能引发吸入性肺炎、支气管痉挛、营养不良、脱水、抑郁等，对患者的身体健康产生严重影响，不利于疾病的预后，且带给家庭及社会精神压力和经济负担[3，4]。目前脑卒中后吞咽障碍尚无特效药治疗，康复治疗作为有效的治疗措施被广泛的应用于临床，但是临床上出现很多（没有专业的团队、康复师缺乏、干预措施时间节点不确定等）相关问题。国外学者认为针对吞咽障碍患者需要各学科紧密协作才能获得满意疗效[5]。护士是最早接触患者且接触时间最多的专业人员，MDT（multi disciplinary team MDT）的医学模式目前国内正在广泛推广应用 ,文献回顾发现只有很少的国内研究是关于护士如何作为MDT一员协同工作的，对护士参与MDT 的益处、挑战及相关的情感体验较少有报告。本研究通过以护士为主导，组建多学科团队，对卒中后吞咽障碍患者进行干预，并评价其有效性，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2019年07月至2020年07月入住我院神经内科的卒中后吞咽障碍患者100例作为研究对象,采用随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组各50例。入选标准：①确诊为脑卒中，以1996年全国第四届脑血管病学术会议通过的各类脑血管病诊断要点为诊断标准，诊断的脑梗死或脑出血患者，并经颅脑CT或MRI确诊；②年龄＞18周岁；③根据洼田饮水试验结果评定出吞咽障碍的脑卒中患者；④神志清楚，能理解并配合检查；⑤研究对象均知情同意并自愿参加。排除标准：①合并精神疾病；②合并其他器质性病变。两组病人的一般资料、BMI指数、洼田饮水试验结果、日常生活能力、生存质量评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 护理干预

对照组采取常规照护包括药物治疗和饮食护理，观察组在对照组的基础上采用护士主导的多学科团队模式，具体如下。

表1 多学科团队成员管理卒中后吞咽障碍患者分工

1.2.1 组建多学科团队

由医务科、护理部牵头建立以护士为主导的多学科团队。由神经内科护士长担任组长，具备较好的沟通能力、善于倾听他人的意见、有较强的决策能力及有丰富的管理经验。其他成员包括2名神经内科高级职称医师、4名神经内科护士（主管护师，工作年限8-10年）、1名康复治疗师、1名营养师。根据专家共识及临床实际情况明确分工，相互配合。具体分工见表1。

1.2.2 制订多学科团队工作制度

由多学科团队成员讨论制订多学科团队工作制度。

1.2.3 创建多学科团队信息交流平台

由组长建立“多学科团队协作微信交流群”，便于多学科团队成员治疗方案的讨论和信息反馈，为有效的沟通提供交流平台。团队成员对患者治疗中的难点、疑点，在微信群中讨论，反馈患者病情信息，及时为患者调整合适的治疗方案。

1.2.4 卒中后吞咽障碍治疗护理规范

通过查阅卒中相关指南、脑卒中护理指导规范及相关资料，循证结合临床实践，最终制定出卒中后吞咽障碍治疗护理规范。

1.2.5 多学科团队模式的实施

1.2.5.1 根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[6]要求，成立“护士”评估为主导，营养师、康复师评估为辅助的多学科协作团队，依据指南对护士进行专科知识培训。培训内容包括：吞咽困难危险因素的识别，吞咽困难患者进食和饮水的观察与护理，洼田饮水试验操作及结果判定，监测体质量和营养不良风险。采用集中授课PPT讲解、视频示教、微信群交流等方式进行2周培训，培训结束后对相关理论和技能进行考核，80分合格，4名护士均合格。

1.2.5.2 参考2017年《中国卒中吞咽障碍障碍与营养管理手册》推荐[7]，吞咽筛查需要在患者进食第一口水和食物前进行（入院24h内），本研究中护士对入院24h内的脑卒中患者应用洼田饮水试验完成吞咽功能的初步评估，根据吞咽功能评定结果实施饮食分级管理，对于洼田饮水试验2级、3级的患者采取经口进食方案，根据容积-粘度吞咽测试（V-VST）评估出患者能够经口进食的最大容积，最低稠度。根据《美国国家吞咽障碍膳食指南2015-2020》，制定布丁状、蛋羹状、糖浆状3类食谱。对于洼田饮水4级的患者采取间隙经口-胃管鼻饲法，即进食前将胃管经口腔插入胃内，进食结束拔出胃管的营养供给法。对于洼田饮水试验5级者，给予留置胃管。对患者入院48h内采用NRS2002进行营养状态的评估。将评估的吞咽困难情况、营养风险反馈给神经内科护士长（组长）。

1.2.5.3 组长组织多学科团队成员举行团队例会，每周1次，并邀请患者及照护者参加第一次的团队例会。组长将患者情况进行汇总、整合，反馈给多学科团队人员便于制定饮食治疗护理方案，让患者及照护者参与其中。同时探讨团队协作干预的时间起点，治疗中若出现并发症，及时作出处理方案。

1.2.5.4 每天患者实施“医护治”一体化查房，护士汇报患者病情的动态变化，包括患者的生命体征、睡眠、饮食、大小便、心理状况、营养状况及吞咽恢复情况，医生根据患者的情况及时调整治疗方案并指出重点护理观察内容。

1.2.5.5 康复师再次评估患者的吞咽功能，减少评估误差，制定吞咽康复计划。经口进食的吞咽障碍患者给予详细指导直接摄食相关注意事项及安全进食的策略（进食体位、进食环境、餐具选择、食物在口腔内的位置、清除口腔残余物的吞咽技巧等）[8]；康复期的卒中患者给予吞咽功能训练（舌部锻炼、口腔锻炼、冰刺激）每天2次，每次30min，低频电刺激每天2次，每次20min，对于真性球麻痹性吞咽困难实施甲钴胺注射液或维生素B12注射液学位注射，每天1次。护士负责患者床边安全进食观察及指导，给予心理疏导，协助康复师康复治疗措施的落实。

1.2.5.6 营养师对于NRS评分≥3分的患者，再次给予营养风险评估，结合吞咽功能情况制定饮食方案，由医院营养科统一配餐发放。护士每天持续监测营养支持的完成情况及效果，对于异常情况及时汇报医生及营养师给予处理，每周进行营养风险评价。

1.2.5.7 每周三开展卒中后吞咽障碍健康教育小课堂，由护士计划课表并安排相关人员运用PPT 、视频进行健康教育讲座。护士提前1 周通知相关团队成员授课时间、地点，提醒备课等，并负责组织患者及家属到场学习。健康教育内容主要包括：脑卒中原发病的病因、治疗、吞咽训练的方法及注意事项；吞咽障碍患者的护理方法、观察要点、风险防范；吞咽障碍饮食指导，合理的营养摄入等。课后护士主持患者及家属座谈会，提供患者沟通信息的时间，交流进食经验和体会。

1.2.5.8 采用神经内科专科质量指标进行质量控制，设立“神经内科卒中后吞咽障碍患者治疗总有效率”为专科质量敏感指标，指标包括入院时患者洼田饮水试验[9]结果的等级，经过10d护士主导多学科团队干预后复评的洼田试验结果登记，由护士每天完成查检、统计，每月进行统计分析，将存在的问题在科例会上进行反馈，不断质量改进，提高卒中后吞咽障碍患者治疗的总有效率。

1.3 效果评价

观察两组患者干预前后10d后洼田饮水试验、疗效标准[10]及营养指标（NRS2002）[11]结果。

1.3.1 洼田饮水试验：分为5级，Ⅰ级为正常，Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级为吞咽障碍。Ⅰ级：能顺利一次饮下，无呛咳；Ⅱ级：分两次饮下，无呛咳；Ⅲ级：能一次饮下，但有呛咳；Ⅳ级：分两次饮下，有呛咳；Ⅴ级：频繁呛咳，不能全部咽下；洼田饮水试验结果级别越高，吞咽功能障碍越严重。

1.3.2 疗效标准：吞咽障碍症状完全消失，洼田饮水试验1级为痊愈；吞咽障碍症状有所好转，洼田饮水试验提高1级以上为好转；吞咽障碍症状无明显变化，甚至饮水呛咳更严重为无效。有效率=痊愈率+好转率。

1.3.3 使用NRS2002对患者进行营养筛查，该工具从营养、疾病、年龄三方面进行评估，共8个条目，总分0-7分。NRS评分=当前营养状况评分+疾病严重程度得分+年龄评分，总分≥3分，表示患者有营养不良或存在营养不良风险[12]，评分越高营养状况越差。

1.4 统计学方法

将所有的资料录入Excel数据库，使用SPSS20.0软件进行数据分析，计数资料采用（n，%）表示，等级资料采用非参数检验，组间比较采用χ2检验，计量资料采用（±s）表示，当符合正太分布时，两组间比较采用两独立样本t检验，否则采用非参数检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后吞咽功能改善情况比较

两组患者治疗后洼田饮水试验结果比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组吞咽障碍疗效明显优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1，表2。

表1 两组患者治疗后洼田饮水试验结果比较

表2 两组患者治疗后吞咽障碍疗效比较

2.2 两组患者治疗后营养状改善情况比较

治疗后，观察组患者NRS2002评分明显低于对照组，但比较差异不具有统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗后NRS2002评分比较（±s，分）

表3 两组患者治疗后NRS2002评分比较（±s，分）

组别 NRS2002评分对照组 3.48±1.832观察组 2.84±1.517 t 1.903 P 0.06

3 讨论

MDT医学模式是落实整合治疗理念的最佳方式，能够制定出更优的治疗方案,提供学习交流机会、优化资源配置。国内研究者陈彩林等人[13]发现多学科团队有助于提高病人对康复训练的依从性和配合度，明显改善了病人的吞咽功能。刘玲玉等人[14]认为多学科吞咽管理模式，能有效地降低患者并发症发生率，显著改善患者的吞咽功能，提升患者生存质量，然而目前有效的筛查与管理流程依然缺乏，而且少有以护士为主导的多学科团队的相关研究。护士在本研究中起主导作用，是MDT核心成员，在团队合作过程，多学科成员发挥各自专业的优势，建立了符合我院的吞咽障碍筛查与管理流程。护士的工作贯穿于整个卒中后吞咽障碍管理的每个阶段，评估患者吞咽障碍及营养风险，全面了解患者的病情，掌握其心理状况，重视其主诉，及时发现问题解决问题。由此可见护士在本研究中承担多重角色，既是评估者、协调者、沟通者，又提供了专科护理和基础护理，负责治疗措施的实施，同时承担患者的情感支持，充分发挥了护士在卒中后吞咽障碍患者管理中的主导作用。

3.1 护士为主导的MDT对吞咽障碍患者吞咽功能改善的影响

吞咽障碍是脑卒中后常见的并发症之一，对吞咽障碍的患者进行早期的筛查、 评估及针对性的康复治疗护理，可以减少营养不良、误吸等并发症的发生，促进吞咽功能改善[15]。本研究中，观察组患者通过运用护士为主导的多学科团队模式，由护士早期、准确筛查出卒中后吞咽障碍患者，有效缩短进一步专一评估的时间，有利于康复师、营养师等多学科成员尽早对患者采取治疗、康复干预措施，结果发现，两组患者治疗后吞咽功能改善情况比较差异有统计学意义（P＜0.05），即观察组患者吞咽功能改善情况优于对照组。本研究中通过健康教育小课堂，让患者正确认识疾病，更好的掌握卒中吞咽障碍相关知识，病友之间经验、成功案例分享，提高了患者治疗、康复的依从性和积极性。实施的吞咽功能训练，低频电刺激等康复措施提高了患者咽喉机的协调能力，甲钴胺注射液或维生素B12注射液穴位注射，对神经具有良好的传递作用，改善吞咽中枢功能，表明以护士为主导的多学科团队能有效的改善患者的吞咽功能。在此过程中，护士不断的鼓励患者吞咽功能训练，低频电刺激过程中指导患者配合空吞咽的动作提高治疗效果，穴位注射过程中心理疏导分散患者注意力，减轻患者痛觉体验。同时评估患者吞咽功能进展情况，将其吞咽功能转归情况反馈给康复师，便于康复师及时调整吞咽康复锻炼方案。

3.2 护士为主导的MDT对吞咽障碍患者营养状况改善的影响

卒中后吞咽障碍容易导致患者营养不良，增加卒中患者复发率、各种感染的发生率和死亡率，不利于疾病的预后。徐九云[16]等通过建立以护士为主导的多学科参与营养管理团队对肺结核患者实施营养支持，营养支持率、患者满意度明显提高，强化了护士在营养管理中的作用。本研究中护士评估患者营养风险，对存在营养不良的患者根据医生和营养师的意见实施营养支持干预，护士结合容积粘稠试验结果实施分级饮食管理，通过量化食物的粘稠度，减少了胃管置入率，采用间隙经口-胃管鼻饲法，降低了患者带管的必要性，增加患者的舒适度。经口进食患者床边一对一指导安全进食继而避免因进食方法不当导致呛咳害怕进食，同时鼓励家属陪同营造家庭进餐氛围促进患者进食，保证营养摄入。在患者接受营养支持的过程中护士持续监测营养支持完成情况及效果，对存在营养支持效果不佳的患者及时汇报医生、康复师调整营养支持方案。每周复评营养风险改善情况。结果显示，两组患者治疗后营养状况改善情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组患者营养状况改善情况优于对照组。表明以护士为主导的多学科团队能有效的改善患者的营养状况。

4 小结

综上所述，本次研究结果显示以护士为主导的多学科协助模式可以有效改善卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能与营养状况。但是本研究实施中依然存在的不足：首先本次研究样本量较少；其次仅在一家医院实施，研究对象可能缺乏代表性；然后本次研究中项目组成员多为高年资护士，少有年轻护士，如何在今后的工作中提高年轻护士在多学科团队中的主导作用也是接下来的研究方向。接下来将采取多中心、大样本、规范化的随机对照研究进一步验证其疗效。