胡雨，阮志兵，段庆红，郑星，闫港

原发性中枢神经系统淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma，PCNSL)是一种少见的结外非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma，NHL)，近年来发病率呈上升趋势。PCNS-DLBCL是NHL中一种少见的特殊类型，约占颅内肿瘤的2%～4%[1]，临床表现缺乏特异性，起病急，进展快，术前早期诊断困难，手术治疗预后差、复发率高，但对放化疗敏感[2]；临床上因误诊为其他恶性肿瘤而行手术治疗者不在少数。影像学检查在PCNS-DLBCL术前诊断及鉴别诊断中发挥重要的作用[3]；但目前有关其全面系统的多模态影像学特征研究报道仍较少。鉴于此，本研究回顾性分析贵州医科大学附属医院2015年2月—2020年5月收治的23例PCNS-DLBCL患者的临床及术前多模态影像学资料；旨在全面系统地探讨PCNS-DLBCL的多模态影像学特征，以提高其早期诊断率，减少误诊，避免不必要的外科干预。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组23例患者中男8例，女15例；年龄22～78岁，平均年龄(53.65±13.07)岁。临床表现为嗜睡者3例、头晕11例、头痛13例、肢体无力11例、晕厥3例、视力障碍5例、言语不清2例、抽搐3例、行走不稳5例、恶心呕吐5例、记忆力下降2例、偏瘫2例、意识障碍1例、全身无力1例、发热2例、盗汗1例。合并慢性粒细胞白血病、再生障碍性贫血、肺结核、带状疱疹各1例；既往有慢性乙型病毒性肝炎3例、高血压病3例、糖尿病2例、自体干细胞移植史1例。术前影像学诊断为原发性中枢神经系统淋巴瘤者18例、胶质瘤2例、感染性病变1例、转移瘤2例。13例患者行化、放疗，9例患者行开颅病灶切除术(术后随访5例患者复发)，1例患者未行治疗出院。

1.2 检查方法 患者均行头颅CT(行增强扫描9例)、MRI及18F-FDG-PET检查。头颅CT检查采用64排螺旋CT机(Toshiba Aquilion)。MRI检查采用3.0 T(Philips Achieva，荷兰)或1.5 T(GE Highspeed，美国)超导型高场强MR扫描仪；MRI平扫包括SE序列T1WI、FSE序列T2WI、液体衰减反转恢复(FLAIR)序列、弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)序列，b=1 000 s/mm2；增强扫描用Gd-DTPA 0.1 mmol/kg静脉注射，扫描序列为T1WI；磁共振波谱分析(1H-MRS)采用长回波时间(135 ms)的多体素点解析波谱序列，分析的代谢物包括N-乙酰天冬氨酸(NAA)、胆碱复合物(Cho)、肌酸(Cr)、脂质(Lip)和乳酸(Lac)；灌注加权成像(perfusion-weighted imaging,PWI)采用多层扫描方式，分析肿瘤实质区的灌注情况。PET/CT检查采用Philips Gemini TOF64型PET/CT仪，患者检查前禁食6 h以上，空腹血糖控制在4.0～8.0 mmol/L，静脉注射18F-FDG及18F-FLT(3.70～5.55 MBq/kg)，平静休息60 min后行CT和PET全身显像。

1.3 图像分析 由两位高级职称放射科医师在影像工作站通过双盲法观察、分析CT、MRI、18F-FDG-PET图像，意见不同时商议达成一致诊断意见。重点观察内容：病变部位、数目、大小、最大层面瘤周水肿(分为无；轻度，水肿范围<肿瘤直径1/2；中度，肿瘤直径1/2<水肿范围<肿瘤；重度，水肿范围>肿瘤)、占位效应、密度/信号及增强扫描表现、DWI是否扩散受限，1H-MRS中病变区NAA、Cr、Cho峰的变化以及是否出现Lip峰及倒置Lac峰，PWI灌注以及肿瘤实质区的摄取情况及最大标准化摄取值(SUVmax值)。

2 结 果

2.1 多模态影像学检查结果 本组患者多模态影像学检查共发现58个病灶，13例患者为单发病灶(单发组)；10例患者为多发病灶(多发组)，每例患者的病灶数2～13个。单发病灶多呈团块状、结节状、不规则形，分別位于额叶4例、顶叶1例、枕叶1例、颞叶3例、基底节-丘脑3例、小脑1例。多发病灶以胼胝体及侧脑室旁等靠近中线部位为主，呈区域性分布，以额叶、基底节、胼胝体及颞叶等幕上为多，病灶大小8 mm×7 mm×5 mm～75 mm×47 mm×41 mm。病灶累及幕上者17例，幕上幕下同时累及4例，幕下2例；累及胼胝体及侧脑室旁等靠近脑内中线者19例，累及脑膜2例；2例患者的病灶累及双侧胼胝体形成典型的“蝴蝶征”；9例患者有轻中度占位效应，14例患者无明显占位效应(图1-3)。病变分布的部位分为深部脑组织(基底节区、胼胝体区、额叶、半卵圆中心、颞叶、枕叶及小脑半球)和浅部脑组织(颞叶、额叶及鞍区)。单发组与多发组患者的年龄、性别及病变分布的差异均无统计学意义(均P>0.05)(表1)。

A：CT平扫示双侧额顶叶、半卵圆中心多发等/稍高密度灶； B：MRI T1WI示病变呈等/稍低信号； C：T2WI示等/稍高混杂信号； D：FLAIR示等/稍高信号，周围可见水肿带； E：T1WI增强扫描示病变呈团块状、结节状均匀强化，部分病灶周围见“卫星灶”(白色箭头所指)图1 54岁男性弥漫大B细胞淋巴瘤患者影像学检查结果

A:MRI T1WI增强扫描示胼胝体偏右部分及邻近脑回团块状不均匀明显强化信号影，病灶凸入侧脑室； B:DWI示病灶实质区呈高信号； C：ADC图信号减低；D:1H-MRS示病变实质区Cho及Cr峰升高，NAA峰降低，Lip峰升高(白色箭头所指)图2 55岁男性弥漫大B细胞淋巴瘤患者影像学检查结果

A：T1WI增强扫描轴位; B：冠状位，病灶累及双侧放射冠、胼胝体及侧脑室前角旁，呈典型“蝶翼征”改变图3 74岁男性弥漫大B细胞淋巴瘤患者头颅MRI检查结果

表1 单发组与多发组患者年龄、性别及病变分布比较(例)

2.2 两组患者多模态影像学表现比较 见表2。以影像学表现的病灶个数进行两组间比较，结果显示，两组患者各多模态影像学表现指标间的差异均无统计学意义(均P>0.05)。9例患者CT增强扫描示病灶均为明显均匀强化。18F-FDG-PET检查示均多呈明显高摄取，SUVmax值9.1～30.2，平均值为23.76±6.01；21例患者(91.3%)的SUVmax值>15.0(图4)。

2.3 MRI增强扫描的特征性征象 MRI增强扫描示58个病灶中有43个病灶出现明显均匀强化，其中40个病灶呈团块状、结节状均匀强化，出现握拳征、裂隙征、尖角征、卫星灶、蝴蝶征、硬环征等特征性征象(图3、5、6)。单发组患者出现握拳征、裂隙征、蝴蝶征的比率明显高于多发组，差异有统计学意义(均P<0.05)；而两组患者出现尖角征、卫星灶、硬环征的比率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)(表3)。

表2 两组患者的多模态影像学表现比较(病灶个数)

A:右顶叶稍高密度影病变(白色箭头所指);B、C:病变处FDG明显均匀浓聚呈高摄取,SUVmax为30.2,周围水肿带FDG分布缺损图4 54岁女性弥漫大B细胞淋巴瘤患者18F-FDG-PET检查右侧额叶病灶呈明显均匀强化,病灶周边见“尖角征”(白色粗箭头所指)、“裂隙征”(黑色粗箭头所指)及多发细小的“卫星灶”(白色细箭头所指)图5 31岁女性弥漫大B细胞淋巴瘤患者MRI T1WI增强扫描查

A:MRI T1WI增强扫描示右侧基底节区团块状病灶呈明显稍欠均匀强化，见“握拳征”(箭头所指)，周围水肿带无强化； B：PWI-CBV扫描示肿瘤实质区呈低灌注(白色粗箭头所指)图6 55岁男性弥漫大B细胞淋巴瘤患者影像学检查结果

表3 两组患者MRI增强扫描的特征性征象比较(病灶个数)

2.4 病理检查结果 本组患者术后病理检查均诊断为弥漫性大B细胞淋巴瘤。瘤细胞呈结节状弥漫分布，瘤细胞核小而圆且深染，核分裂像多见，细胞质嗜酸性、稀少；瘤细胞周围有小淋巴细胞散在分布。免疫组化：肿瘤细胞CD20、CD79a呈阳性，GFAP均呈阴性，增殖指数Ki-67>80的患者为18例(86.4%)。

3 讨 论

3.1 PCNS-DLBCL的临床特点 PCNS-DLBCL少见，好发于50～70岁，本组患者的平均发病年龄为(53.65±13.07)岁，与文献报道的以中老年较多见相符[4-5]。有研究[6]认为，先天性免疫功能缺陷、器官移植及免疫力下降与PCNS-DLBCL有关，本组患者中1例患者有自体干细胞移植史，其余均为免疫功能正常者，与既往文献报道的存在差异，原因有待于更大样本的临床统计分析。PCNS-DLBCL好发于胼胝体及侧脑室周围的脑深部，本组患者中脑深部病变者为19例(82.6%)，故临床多表现为认知、行为、性格异常及颅高压的症状；当表现为认知障碍和性格变化时易误诊为痴呆或抑郁症而被忽略[7]。本组病例资料提示当患者临床表现为快速进展性行为异常、认知功能下降和步态不稳时，应考虑到PCNS-DLBCL的可能。研究[1，8]显示，PCNSL约占非霍奇金淋巴瘤的1%～2%，而其中大多数为B细胞淋巴瘤，弥漫大B细胞型最常见，约占90%，T细胞及NK细胞型少见；本组23例患者均为弥漫大B细胞型。

3.2 多模态影像学表现

3.2.1 CT、MRI平扫特点 本组患者CT平扫大部分表现为胼胝体及侧脑室周围深部脑组织单发或多发等/稍高密度病变；MRI平扫病变多为T1WI等/稍低信号，T2WI呈等/稍高信号，FLAIR呈等/稍高信号；密度/信号多均匀，囊变、坏死、钙化及出血少见，符合其病理特点(瘤细胞成分多、排列较密集、细胞核/质比例高、网状纤维丰富，间质成分相对较少)，与文献[9-11]报道的相符。本研究患者的58个病灶中有10个病灶出现囊变、坏死，推测其与肿瘤生长过大、血供不足有关，或者与其包绕血管生长、甚至侵入血管内造成血管闭塞的生长方式有关。本研究患者的瘤周水肿以轻中度为主，占位效应不明显，与肿瘤的大小不成比例；其与肿瘤破坏血-脑屏障，肿瘤周围的水肿多为血管源性水肿有关，此征象有助于与颅内其他肿瘤进行鉴别。

3.2.2 CT、MRI增强扫描特点 本组患者CT、MRI增强扫描示病变多呈团块状及结节状明显均匀强化。研究证实淋巴瘤本身微血管密度较少为乏血供肿瘤，其明显强化由瘤细胞围绕血管呈袖套状浸润生长并破坏血-脑屏障导致造影剂外漏所致，影像表现为“握拳征”、“裂隙征”、“尖角征”、“卫星灶”及“蝶翼征”，具有特征性。上述改变与肿瘤好发脑深部区域、围管性生长、周围组织结构的异质性、血供不足及血管阻挡等造成肿瘤生长的非均一性有关[10-14]。本组患者中的少数病灶(17.2%)呈不均匀强化，5个病灶(8.6%)呈环形强化。陈其钻等研究[11]显示，免疫低下或进行过积极治疗的患者，其病灶中心坏死、囊变较多见，增强扫描多呈环形强化，即“硬环征”。本组患者中1例患者有自体干细胞移植史。

3.2.3 DWI、ADC特点 本组患者的病灶多呈DWI高信号、ADC值降低。此由PCNS-DLBCL肿瘤细胞排列较紧密、密度较大、间隙较小的特点导致水分子扩散运动明显受限所致。

3.2.41H-MRS特点1H-MRS上病变表现为NAA峰下降、Cho峰升高，肿瘤实质区的Cho/NAA、Cho/Cr的比值明显增加，符合肿瘤MRS改变，不具有特征性；而出现高耸的Lip峰及巨大Lac/Lip复合峰对诊断PCNSL有高度特异性，Lip峰升高与病灶内富含脂质及局部有小的坏死有关[3,14-15]。本研究患者的病灶中有21个病灶在肿瘤实质部分出现高耸的Lip峰或Lac/Lip复合峰，而高级别胶质瘤坏死时也可出现Lip峰；共有15个病灶出现倒置的Lac峰，与肿瘤组织无氧代谢、局部低灌注及微循环障碍有关。

3.2.5 PWI特点 胡春淼等研究[16]发现PCNS-DLBCL在PWI上为低灌注病灶。本研究结果显示病灶与对侧正常脑组织相比均多为低灌注；符合其血管中心性增殖方式导致新生血管少而为乏血供肿瘤、淋巴细胞在血管周围聚集等病理特性。

3.2.618F-FDG-PET特点 研究[17-18]发现PCNSL呈明显高摄取。本研究患者的病灶在18F-FDG-PET上呈明显均匀高摄取，与PCNS-DLBCL具有多细胞性及新陈代谢较高的特点有关，与文献报道的相符。本组患者中21例患者(91.3%)的SUVmax大于15.0，有鉴别诊断价值。Horger等研究[19]显示SUVmax达到15.0即可确诊淋巴瘤。PET/CT检查能够比CT、MRI更早发现肿瘤浸润，并有助于鉴别PCNS-DLBCL与其他实性肿瘤及非肿瘤性病变，对PCNS-DLBCL的诊断、疗效判断及预后评估有重要作用[20]。

本研究多发组患者的PCNS-DLBCL多局限于幕上，也可同时累及幕上及幕下，具区域性分布特点，支持淋巴瘤细胞有沿着白质纤维束蔓延的趋势，以及PCNSL是一种全脑性疾病的理论[21-22]。多发组患者病灶的密度/信号、强化表现较单发组患者多样；可能与多发病灶大小不一，肿瘤细胞沿着白质纤维束浸润程度不同，部分并未形成明显连续性或肿块样病变，病灶内瘤细胞成分、排列密集及间质成分等改变程度不同有关[23]。单发组患者MRI增强扫描病灶表现为“握拳征”、“裂隙征”、“蝴蝶征”的比率明显高于多发组；推测系由于多发组患者的病灶体积多较小，病灶围血管性生长、血供不足及血管阻挡程度较低所致。多发组患者中有5个病灶无强化，提示其病灶较小，血-脑屏障保持完整或没有出现明显的破坏。但统计学分析显示单发组与多发组多模态影像表现间的差异无统计学意义；可能与本研究纳入PCNS-DLBCL患者数量较少有关，确切的结果还需要大样本研究证实。多发病灶的患者更易误诊为颅内多发转移瘤、脑胶质瘤及感染性病变。本研究患者中有2例患者术前分别误诊为高级别胶质瘤及转移瘤；其中1例患者中年单发病灶起病，水肿及占位效应明显，增强扫描病灶呈花环状、斑片状不均匀强化，而误诊为高级别胶质瘤；另1例患者为老年多发病灶，表现为皮髓质交界区的“小病灶大水肿”特征，并有环形强化而误诊为转移瘤。

综上所述，PCNS-DLBCL好发于大脑深部，CT呈等/稍高密度；MRI T1WI呈等/稍低信号、T2WI呈等/稍高信号，密度/信号均匀，DWI上明显扩散受限，1H-MRS中出现高耸的Lip峰或Lac/Lip复合峰，PWI呈低灌注(乏血供肿瘤)，增强扫描明显均匀强化，尤其“握拳征”、“裂隙征”、“尖角征”、“卫星灶”、“蝶翼征”、“硬环征”等征象具特征性；18F-FDG-PET表现为明显高摄取。多发病灶的密度/信号、强化表现较单发病灶多样，当病灶多发且较难诊断时，可根据好发部位、临床表现及多模态影像特征综合评判。PCNS-DLBCL的多模态影像学表现具有一定特征性，大部分患者常规CT、MRI或PET/CT等单一影像学检查难以确诊，合理应用多模态影像学检查有助于PCNSL的早期诊断及避免不必要的外科干预。