范炯同，苏醒，秦殿菊

(承德医学院，河北 承德 067000)

终末期肾病是威胁人类健康的一大公共卫生问题。在我国，目前终末期肾病患者约有200万人[1]，其中85%依靠血液透析来维持生命[2]。血液透析患者在长期透析过程中会出现不同程度的生理和心理问题，生存质量受到严重影响[3-5]。认知行为疗法(CBT)是一种通过改变患者错误的思维、信念和行为来改变其不良的认知，达到消除不良情绪和行为的心理治疗方法[6]。目前，CBT已应用于糖尿病、脑卒中和慢性阻塞性肺疾病等多种疾病，均取得了良好的效果[7-9]。近年来，CBT被逐渐应用于血液透析患者的辅助治疗中，但干预效果仍缺乏循证依据。本研究通过Meta分析，评价CBT对血液透析患者生活质量的影响，为临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

纳入标准：研究设计类型为随机对照试验(RCT)；研究对象为维持性血液透析患者，血液透析治疗≥3个月，年龄≥18 岁；干预措施：干预组给予CRT干预，包括认知重建、放松练习、知识讲解、健康教育等，对照组给予血液透析常规护理及健康教育；结局指标：生活质量，应用简明健康调查问卷(SF-36)或生活质量综合评定问卷(GQOLI-74)；文种限定：中英文文献。排除标准：重复发表或数据不全的文献；研究对象同时接受其他联合治疗的文献；无法获取全文的文献；二次发表的文献。

1.2 文献检索策略

采用主题词和自由词相结合的方法，计算机检索中国知网、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献数据库、PubMed及Cochrane Library数据库，搜集关于认知行为疗法对血液透析患者生活质量影响的随机对照试验。中文检索词为认知行为，认知疗法，行为疗法，血液透析，维持性血液透析，肾透析，生活质量，生存质量。英文检索词为cognitive behavioral，cognitive therapy，behavior therapy，CBT，mindfulness，hemodialysis，haemodialysis，renal replacement therapy，quality of life。检索时限均为自建库至2019年12月。并追溯纳入文献的参考文献：进行手工检索，查找可能符合纳入标准的文献。

1.3 文献筛选和数据提取与质量评价

依据纳入和排除标准，由2 名研究者独立进行文献筛选、资料提取和质量评价并进行交叉核对，出现分歧时通过讨论或由第3名研究者评定。数据提取内容包括文献基本信息、研究对象特征、干预措施、干预时间、测评时间、相关结局指标和测评工具。运用Cochrane手册提供的RCT风险偏倚评价表对文献质量进行评价，评价内容包括：随机序列产生方法；分配隐藏；盲法；结果数据的完整性；选择性报告研究结果；其他偏倚。若上述条件完全满足，发生偏倚的风险较小，文献等级为A；若部分满足，发生偏倚的风险为中度，文献等级为B；若完全不满足，则发生偏倚的可能性较高，文献等级为C。

1.4 统计学方法

采用RevMan5.3软件进行Meta分析，对于二分类变量采用比值比(OR)、连续型变量采用均方差(MD)或标准化均数差(SD)进行计算，采用95%可信区间(95%CI)分析合并效应的大小[10]。通过χ2检验确定研究间是否存在异质性，若P≥0.1，I2≤50%表明异质性可接受，选择固定效应模型进行分析；若P<0.1，I2>50%表明异质性较明显，选择随机效应模型。若纳入文献大于10个则通过绘制漏斗图来分析研究的发表偏倚。

2 结 果

2.1 文献检索结果

初步检索到216 篇相关文献，采用EndNote软件去除重复文献后获得145 篇，阅读题目和摘要后获得87 篇，阅读全文后排除77 篇，最终纳入10 篇文献[11-15]。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究基本特征及质量评价

纳入的10 篇文献中，中文8 篇，英文2 篇，共895 例研究对象，其中干预组463 例，对照组432 例。纳入10 篇文献的质量有9 篇为B级[11-12，14-20]，1 篇为A级[13]；8 篇文献[11-13，15，17-20]描述了随机分配方法，2 篇文献[11，13]对分配隐藏方法进行描述；2 篇文献[12-13]对研究对象实施盲法，其他文献未提及；10 篇文献[11-20]的对照组和干预组一般资料均具有可比性(见表1)。

表1 纳入文献基本特征

2.3 Meta分析结果

2.3.1 认知行为疗法对SF-36得分的影响

有7篇文献[11，13，15-18，20]应用SF-36量表对血液透析患者生活质量进行评定并且资料完整，涉及709 例患者，其中干预组370 例，对照组339 例。SF-36量表共有8个维度，因此将认知行为疗法对每个维度的影响进行Meta分析，其中1项研究[13]仅报道了量表的总得分情况，故未纳入Meta分析(见表2和图2)。

Experimental为试验组；Control为对照组；Mean Difference为均方差；Mean为均数；SD为标准差；Total为样本量；Weight为每个研究的权重；IV为倒方差法；Random为随机效应模型；Fixed为固定效应模型；95%CI为95%可信区间；Heterogeneity为异致性检验结果；Test for overall effect为合并效应量统计学检验结果

表2 CBT对SF-36得分影响的Meta分析

2.3.2 认知行为疗法对GQOLI-74得分的影响

有3篇文献[12，14，19]应用GQOLI-74量表对血液透析患者生活质量进行评定，涉及186 例患者，其中干预组93 例，对照组93 例。GQOLI-74量表共有4个维度，因此将认知行为疗法对每个维度的影响进行Meta分析(见表3和图3)。

Experimental为试验组；Control为对照组；Mean Difference为均方差；Mean为均数；SD为标准差；Total为样本量；Weight为每个研究的权重；IV为倒方差法；Random为随机效应模型；Fixed为固定效应模型；95%CI为95%可信区间；Heterogeneity为异致性检验结果；Test for overall effect为合并效应量统计学检验结果

2.3.3 敏感性分析和发表偏倚评价

本研究采用比较不同合并模型以及将结局指标中研究对象逐个剔除的方法进行敏感性分析，结果显示除心理功能外合并效应量未发生明显变化。因此，该研究的结果基本稳定。由于本次研究纳入文献均未超过10篇，所以未做发表偏倚评价。

3 讨 论

本研究结果表明，应用SF-36量表评价血液透析患者的生活质量时，认知行为疗法能明显提高患者生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能和精神健康的能力；采用GQOLI-74评价患者生活质量时，认知行为疗法能明显提高患者躯体功能、心理功能和社会功能，但对物质生活状态无明显改善。认知行为疗法对改善血液透析患者生活质量有积极作用。长期血液透析会导致患者出现乏力、皮肤瘙痒等躯体症状，频繁透析引起贫血、高血压等并发症都会给血液透析患者日常生活带来重大影响；而对他人的过度依赖、面对不确定的未来以及高昂的治疗费用都增加了患者的精神压力，容易出现焦虑、抑郁等不良情绪，从而降低患者各方面的生活质量。在认知行为疗法对血液透析患者干预的过程中，首先与患者建立密切的联系，增进医患之间的信任，使两者之间的关系更加和谐，明确患者的心理状态、错误认知和不良的行为问题；通过心理疏导，使患者意识到自己的认知偏差，促使患者主动调整心态，矫正错误信念和认知；教会患者放松技巧和有效应对，更好地适应应激情况，改善患者的人际关系；同时给患者讲解疾病相关知识，消除患者疑惑，增强战胜疾病的信心。另外通过对患者进行认知行为干预，可以有效确定患者治疗过程中不依从的原因，摆脱消极观念，树立健康的心理和行为，增加患者改变行为的动力，增强患者的疾病自我效能感，达到认知-情感-行为三方的和谐[21-22]，从而明显改善患者的生理和心理健康，进一步提高血液透析患者的生活质量。

本次研究纳入的文献仅包括中英文文献，可能存在文献收录不全的情况；大部分文献未描述分配隐藏和盲法，文献质量一般，故可能存在一定的选择偏倚；纳入文献的干预措施、干预时间和频率不一致，对合并结果有一定影响。