胡慧军，范丹峰

突发性感音神经性聋简称为突发性聋，国内外的定义略有区别，但一般是指72 h内突然发生的、原因不明的感音神经性听力损失，且至少在相邻的2～3个频率，听力下降超过20～30 dB以上[1-2]。该病是耳内科常见疾病，发病率呈现逐年上升趋势。高压氧治疗是让患者进入一种特殊设计的密闭氧舱，在高于1个绝对大气压的环境下呼吸纯氧，而达到治疗疾病目的的手段。高压氧治疗突发性聋始于20世纪60年代末的法国和德国[3]，此后的五十余年时间里，在国际范围内高压氧被越来越多的用于突发性聋的治疗[4]。在我国，《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》编辑委员会和中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会首次联合制订《突发性聋的诊断和治疗指南(2005年，济南)》，并于2006年发表[5]。此后全国突发性聋多中心前瞻性临床研究启动[6]，以此为重要依据的2015年修订版《突发性聋诊断和治疗指南(2015)》也顺利发表[1]。

美国海下和高气压医学会(Undersea and Hyperbaric Medical Society，UHMS)，作为国际上高气压及高压氧医学领域的权威学术机构之一，于2011年10月首次将突发性聋认定为高压氧治疗的适应证[7]。其2019年官方出版的《高压氧治疗适应证(第14版)》一书中《高压氧治疗突发性聋》为第9章，这一部分内容也于近期在该学会杂志发表[8]。美国耳鼻咽喉和头颈外科基金会(American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation，AAO-HNSF)的首版《突发性聋临床实践指南》于2012年发表[9]。经充分参考新近发表的多个随机对照研究和专家共识，该指南于2019年对涉及诊断、治疗和预后随访的内容进行了再次修订[2]。2016年4月欧洲高气压医学委员会(European Committee for Hyperbaric Medicine，ECHM)在其第10届研讨会上，基于循证医学的证据，对高压氧治疗的部分适应证进行了修订，根据这次会议整理发表的《欧洲高气压医学会议共识》提出了高压氧用于突发性聋治疗的具体建议[10]。

本文主要针对上述指南或共识中高压氧治疗的相关内容进行解读和比较，希望能对高压氧治疗的合理应用提供参考，并最终改善突发性聋患者的预后。

1 核心观点表述

中国、美国、欧洲突发性聋诊治指南或专家共识中高压氧应用的主要区别(表1)，以下是其核心观点表述。

表1 中、美、欧突发性聋诊治指南高压氧应用的主要区别

1.1 中国 高压氧的疗效国内外尚有争议，不建议作为首选治疗方案。如果常规治疗效果不佳，可考虑作为补救性措施[1]。

1.2 美国UHMS 患者在起病的14 d内(最迟不超过3个月)排除禁忌后，应开始高压氧治疗；治疗方案为2.0～2.5个大气压，吸入100%纯氧，每次90 min，1/d，总计10～20次；排除禁忌后应同时使用皮质激素治疗[8]。

1.3 美国AAO-HNSF 初始性高压氧治疗：临床医生应在突发性聋起病的14 d内，给予患者高压氧联合皮质激素作为初始性治疗；补救性高压氧治疗：临床医生应在起病后的1个月内，给予患者高压氧联合皮质激素作为补救性治疗(推荐等级：可选择，基于来源于多个随机对照试验的系统综述及新的随机对照试验并权衡利弊)[2]。

1.4 欧洲ECHM 临床医生应在突发性聋起病的14 d内，给予患者高压氧联合药物治疗(1级推荐，B级证据)；发病6个月以上的患者，不建议高压氧治疗(1级推荐，C级证据)；发病2到4周的患者，尤其是存在重度和极重度聋的情况，高压氧可以作为皮质激素的辅助治疗措施(3级推荐，C级证据)[10]。

2 高压氧治疗的推荐级别

2.1 中国 仅作为补救性措施之一，推荐级别不高，未明确分级。

2.2 美国UHMS 患者在起病的14 d内应开始高压氧治疗，同时使用皮质激素。上述为UHMS推荐的仅有2种治疗手段，其他治疗均不推荐，未明确分级。

2.3 美国AAO-HNSF 基于循证医学的证据，AAO-HNSF对涉及诊断、治疗和预后随访的处置措施给出的推荐级别分别为：强烈推荐/反对、推荐和可选择等3个级别。其中与治疗相关的4个内容包括：初始性皮质激素治疗，初始性与补救性高压氧治疗，补救性鼓室内注射皮质激素治疗和其他药物治疗。作为初始性治疗手段，皮质激素治疗和高压氧治疗的推荐级别都是“可选择”；作为补救性治疗手段，高压氧治疗的推荐级别也是“可选择”，而鼓室内注射皮质激素治疗的推荐级别为“推荐”；其他药物治疗的推荐级别则是“强烈反对”或无法评价。

2.4 欧洲ECHM 基于循证医学的证据，ECHM对高压氧治疗的适应证给出的推荐级别从高到低依次为：1级、2级、3级；证据分级从高到低依次为：A级、B级、C级。作为初始性治疗手段，高压氧治疗的推荐级别是“1级推荐，B级证据”；作为补救性治疗手段，高压氧治疗的推荐级别是“3级推荐，C级证据”。

3 高压氧治疗的时间窗及方案

3.1 高压氧治疗的时间窗 中国指南将高压氧作为补救性措施之一，未明确具体时间。美国UHMS明确为发病14 d内开始，但最迟不超过3个月。美国AAO-HNSF建议，在发病14 d内给予患者高压氧联合皮质激素作为初始性治疗，在发病1个月内，给予患者高压氧联合皮质激素作为补救性治疗。超过1个月即不再推荐高压氧治疗。欧洲ECHM明确为发病14 d内开始，发病6个月以上不再推荐。

3.2 高压氧治疗的方案 仅美国UHMS明确提出了治疗方案，具体为2.0～2.5个大气压，吸入100%纯氧每次90 min，1/d，总计10～20次。

4 高压氧治疗的联合用药

4.1 中国 推荐用药包括皮质激素、改善微循环药物(如银杏叶提取物)、降低纤维蛋白原药物(如巴曲酶)、离子通道阻滞剂(如利多卡因)、营养神经类药物(如甲钴胺、神经营养因子)、抗氧化剂。

4.2 美国UHMS 除皮质激素以外，其他治疗药物均不推荐。

4.3 美国AAO-HNSF 皮质激素是唯一“可选择或推荐”的药物。其他药物包括抗病毒药物、溶栓剂、血管扩张剂或血管活性物质(如前列腺素E1、萘夫胺酯、钙离子拮抗剂、银杏叶制剂、己酮可可碱、右旋糖酐、降低纤维蛋白原药物、阿司匹林)等的推荐级别则是“强烈反对”。此外，还有一些药物，如维生素(如高剂量维生素C)、矿物质(如锌)、营养补充剂(如乙酰半胱氨酸、α-硫辛酸、辅酶Q10)、中草药等，因没有足够的证据故无法予以评价。

4.4 欧洲ECHM 推荐临床医生在发病14 d内，给予患者高压氧联合药物治疗，但具体用药未明确；发病2～4周的患者，可以联合皮质激素治疗。

5 高压氧治疗的风险

高压氧需要在特殊的环境下完成治疗，为确保安全，对于适应证患者仍需要进一步考虑诸如年龄、基础疾病、全身状态、精神因素、配合程度等情况，全面评估患者的进舱条件[11-12]。所有进行高压氧治疗的患者，包括突发性聋在内，都可能面临一定的不良影响[13]。在4个指南中，仅有美国AAO-HNSF对此进行了阐述，其观点是在已经发表的大多数高压氧治疗突发性聋的研究中，并没有严重不良事件的报道，但一些较轻的不良反应风险仍然存在，包括耳、鼻窦、肺部气压伤，暂时性近视加重，幽闭恐惧症和氧中毒。

6 结语

通过比较我们发现，4个指南的共同点是都将高压氧作为了补救性治疗手段，且皮质激素是唯一一个广泛认可的联合用药，尽管推荐级别略有差别。与中国指南相比，美国和欧洲更倾向于早期使用高压氧联合皮质激素作为初始性治疗。而中国指南更倾向于早期联合使用多种药物作为初始性治疗。这其中的原因可能包括中外在高压氧舱设备的普及情况、医患接受程度、治疗费用、医保报销制度、临床试验水平等多个方面存在差异。

在我国，多数县级及以上医院都配备有高压氧舱，普及程度较高，且高压氧治疗费用低至数十元，纳入了绝大多数省市的医疗保险报销范围。因而，有条件在患者中开展多中心临床试验。希望国内耳科和高压氧科的学者能够联手开展相关研究，从而进一步得出令人信服的临床试验研究结论，并最终使突发性聋患者获益。