李赛蕊

跌倒事件是衡量护理质量的重要敏感性指标[1],也是医院住院病人经常发生的不良事件[2]。积极采取措施，防范与降低护理不良事件已成为全球医疗护理界的共识[3]。建立护理不良事件从发生上报、调查分析、危险源识别、整改发布和措施验证的全闭环过程管理制度是非常必要的[4]。危险源的存在、不断产生以及未得到及时辨识和控制是事故不断发生的根源[5]。现代安全科学的观点和事故致因理论强调将危险源分为能量载体或能量源、人的不安全行为、失误三类。海因里希法则强调：要消除重伤事故，需从消除在一起严重事故发生之前会出现的许多微小的无伤害、无损失或只有轻微伤害、损失的险失事件着手，险失事件(near miss)是微小的无伤害、无损失或只有轻微伤害、损失的事件，甚至是更难以察觉的不安全信息[6]。

目前，险失事件的研究已经开始应用于医疗领域[7-8]。我国香港医院临床危机管理局将险失事件和产生不良结局的不良事件统称为“泛险失”[9]。

为改善住院病人就医体验，营造护理安全文化氛围，重塑跌倒不良事件风险预控管理理念，我院护理部在原有跌倒不良事件管理的基础上，以跌倒事件高发的神经内科为试点，构建基于三类危险源的跌倒“泛险失”事件的风险预控管理，有效降低了跌倒不良事件的发生率，提高了护士的安全氛围感知和病人跌倒预防的知识、行为、态度，保障了病人的住院安全，现报告如下。……