向丽，华永飞，陆才德

（宁波大学医学院 外科，浙江 宁波 315000）

病例

患者男性，71 岁，因“间断性腹痛10 年余，腹胀不适10天”入院。10年前曾因外伤在当地医院行右前臂骨折手术。入院查体：皮肤、巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣。神志清楚，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，右上腹稍膨隆，可触及较大张力包块，局部无压痛无反跳痛，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及。实验室检查：CA199 42.7 IU/mL，CA125 79.8 IU/mL，铁蛋白329.4 μg/L。上胃肠道造影（2018年12月28日）：十二指肠曲部占位伴十二指肠球部不全梗阻，附见两肺多发病变。上腹部MRI平扫+增强+MRCP：右中腹巨大占位，肝脏及胆囊受侵，胆囊壁弥漫性增厚，可疑侵及十二指肠，考虑恶性肿瘤性病变，胃肠道间质瘤可能性大，胆囊多发结石，肝内外胆管扩张，胆总管下段可疑小结石，右肾囊肿，后腹膜区多发小淋巴结（图1）。腹部B超（2018年12月29日）：腹腔内低回声包块，胆囊结石（图2）。结合病史及辅助检查，初步诊断为：（1）腹腔肿瘤侵犯结肠、十二指肠可能；（2）胆囊结石伴胆囊炎；（3）两肺多发结节：尘肺。

于2019 年1 月4 日在全麻下行“腹腔巨大肿瘤切除术（备胰十二指肠切除+结肠切除）”。术中探查见右上腹肿块，囊实性，大小约15 cm×15 cm，活动度可，与胆囊、胃窦、十二指肠球部粘连致密，胆囊质硬，活动差，考虑肿瘤来源胆囊，侵犯肝脏、胃及十二指肠，盆腹壁、肠系膜上未见明显转移结节。遂决定行“胆囊癌根治+肝部分切除+远端胃大部切除+肠粘连松解+胆总管切开取石+经膀胱镜输尿管支架置入术”。术后病理示：（1） （胆囊）结合免疫组化……