龚丽 史国举

摘 要：在新医改背景下，医保支付方式也得到改革，我国各个地区积极响应国家号召对医保支付方式进行改革，同时也在不断探索科学有效的支付方式，并以健康为导向进行改革与实践，从而展现出医疗服务的有效转变，促使医保支付方式的改革符合健康中国的发展理念。

关键词：健康;导向;医保支付方式;改革

国家对于医保支付方式已下达多个改革文件，促进各个地区医保支付方式尽快完善，从而推动现代医疗行业快速发展。医保方式改革主要是以人为主，便于为人们提供更为便利的医疗服务，使人们的健康得到保障。对医保支付方式進行改革是时代发展的需要，所以应积极配合国家出台相关政策，并将各项政策深入落实，为人们提供良好的医疗服务，从而推动和谐社会的建设。

一、医疗支付方式的改革过程

（一）医保体系建设

医保体系建设于2009年由中共中央、国务院出台的相关文件，展开新一轮医改，与此同时，医疗保障体系是新医改建设主要支柱之一。在2009-2011年之间有五项重点改革内容，并分为三个阶段，第一阶段最重要的改革内容包括新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险及城乡医疗救助共同组成基本保障体系的制度建设，由此医保体系建设基本成型，同时也为后续的医保改革工作打下基础。

（二）医保支付方式改革

随着新医改不断深入，医保支付方式的改革关乎整个医保改革的持续进程，并且也是整个医改核心内容之一。在2012年我国原卫生部、人保部等部门在相互协调下达成共识，对医保支付方式进行改革，并以其作为切入点，推动新医改第二阶段相关工作内容进一步落实。在改革医保支付方式过程中，有效控制三个相关问题，第一，在合理范围内控制医疗费用的上涨;第二，有效减少以药补医的现象发生;第三，经相关数据表明，在医保支付改革后，医保基金使用效率显著提高。在2012年5月财政部、国家发展发改委、原卫生部联合出台了《关于推进新农合支付方式改革工作的指导意见》，并明确医疗改革重点内容，要求各地区按照要求积极推进医保支付改革试点工作的持续进行。

（三）持续深入改革医保支付制度

在2015年医保支付改革工作中，其重点工作包括深入医保支付制度改革及完善全民医保体系。同时从2016年起，医保支付方式仍在持续进行改革工作，并且也加大改革力度，按照相关文件实行按服务单元、按人头、按病种等方式展开复合型支付，有效控制医疗费用的不合理支出。随着医疗改革内容不断具体，医保支付制度也随之不断完善，并且在我国大面积展开试点单位，为人们提供便利的医疗服务，同时加强医保支付改革工作的进一步深入，也加快医疗行业健康发展。

（四）医保改革新规

随着新医改持续推进，医疗保障制度逐渐成型，并预计在2025年医疗保障制度会成熟定型，会将医保支付方式、筹资运行等改革工作基本完成。同时我国也在持续添加新医改内容，对医疗制度持续完善，并以医疗保险为主体进行全面建设，促进医疗保障体系持续发展，便于为人们提供良好的医疗服务，从而为现代社会的持续发展提供便利条件。

二、以健康为导向的医保支付方式改革实践中遇到的问题

（一）医保支付费用不全面

在以健康为导向进行医保支付方式改革实践工作中，医保支付费用部分地区大多不包含门诊费用，只针对参保人住院费用进行医保支付结算，由此可看出其支付方式存在的局限性。同时也会为就诊人员造成一定阻碍，使其不能正常享受医保支付待遇，因此需要进一步完善。

（二）医保改革发展方向与健康为导向目标不协调

在以健康为导向的同时，新医改也出台很多财政补助政策，完善医保制度，但是医保支付方式需要按照整体发展要求进行改革，若单一化以健康为导向进行改革，则会在后续工作中出现诸多弊端，影响医保支付改革工作的持续进行，所以需要完善且协调的解决措施对医保相关工作进行推进，保证医疗服务水平得到提升。

三、医保支付方式改革实践工作的深入对策

（一）完善医保支付内容，采取按人头收费措施

在展开以健康为导向进行医保支付改革时，要对其医保支付项目进行完善，然后按照人头计费方式进行收取，保证医保支付费用的准确性。按人头收取费用可以合理分担，并且在年终医保费用结算时也会提供便利。将健康内容融入到医保支付改革中，可以对人们疾病的预防及治疗形成一定影响，并且在现代社会背景下，“健康中国”发展战略以成为医保改革整体发展目标之一，将新内容融入其中，是推动医保方式改革重要途径。此外，也要积极响应国家号召，将出台的新规及政策要及时落实，争取与时代共同进步，推动我国医疗行业快速发展。

（二）深入明确医保支付改革目标，融入健康中国战略内容

“健康中国”战略不仅可推动我国医疗行业快速发展，还可将医保支付改革工作深入落实。在新时期，在融入健康中国战略内容的同时，还要结合时代发展方向及目标进行合理规划，并对医保支付方式进行合理改革，确保改革方向与现代发展相契合。而且，医保支付方式改革需要多方面考虑影响因素，保证其正常运行具有较强的可行性。

四、探究医保支付方式改革实践措施

（一）健全分级诊疗机制

1、合理规划就诊费用的支付

参保人在医院门诊进行就诊时，会遇到很多就诊问题，例如需向上级医院转诊就医，要办理逐渐转诊手续，一些患者符合转诊签约程序，可直接进行医保支付，并享受医疗保险保障，若患者为不符合转诊签约人员，则需要自行承担大部分治疗费用，对于一些未出示转诊证明的患者，医保则会不承担治疗费用，救治费用要由患者全部承担。通过这种方式可将参保人的医保受益效果，直接突显出来，也会激励人们积极参与医疗保险的热情，同时也会促使医保支付的作用充分发挥出来。

2、加强对参保人住院管理

参保人需要到制定医院进行就诊，由规定医院医保部门进程住院费用报销，同时也会按照参保人支付的费用进行划分，从而保障参保人的合法权益。若患者需要住院时，按照医保的投保标准进行承担患者治疗费用，并为其提供优质的医疗服务，为其健康恢复打下坚定基础，从而降低患者转诊率，有效控制医保基金的持续增长。

（二）加强参保人的待遇

在参保后，经常会出现患者流失、待遇同质化，划分为一档参保人的待遇也逐渐消失，所以要加强对医保部门的管理，为患者提供优质的医疗服务，减少出现转诊现象。为加强参保人的待遇，可分为下述几点内容进行，第一，设立特殊病房、就诊绿色通道、健康咨询等，为患者就诊提供便利条件;第二，为参保人员提供生活照料等精细护理，提升患者治疗质量，让其充分体会到针对化医疗服务，这样不仅可以提高医疗水平，还可以在一定程度上降低患者转诊率，有效避免医保资金流失。

（三）完善医保签约内容

参保人在加入医保过程中，需要签订医保相关条款或者合同，随着现代社会不断发展，医保支付方式也日渐完善，所以需要对医保签订的相关内容进行完善，将所有新规内容融入其中，切实保证参保人的合法权益。同时还要扩大医保签订范围，将医保所包含的各项医疗服务进行具体细化，让患者可以得到精细的护理及治疗，也为患者提供全方位的医疗卫生服务，从而保证参保人员的身体健康。除此之外，还要与新时期政策相互融合，也可利用现代信息技术开展网络咨询及问诊，设立多渠道上门看诊及治疗服务，为出行不便的患者提供良好的救治条件。当患者因工作等因素影响，改变居住地点，需要参保人及时变更签约手续，确保人们可以得到优质的医疗服务。同时也要给予参保人员一定的鼓励政策，例如免费健康体检、免费接种疫苗等项目，为人们争取一些惠民项目，从而吸引人们积极参与医保签约。

（四）完善医保监管方法

1、设置合理监管评价指标

监管评价指标主要围绕四个方面开展，分别为健康管理、治疗缴纳费用、医疗服务、外部评价，根据这四个相关内容设定初级评价目标，可采用相关的计算方式对其评价指标进行综合评分，进而建立合理的评价体系，促使医保支付方式得到充分保障。

2、完善監管评价手段

在对医院进行医保监管评价过程中，需要应用合理的监管评价手段，这样才能保证医保支付改革持续推进，首先需要结合医疗服务现场及非现场监督的办法进行相互结合，并建立相关的评价系统，让相关医保人员可以准确掌握反馈信息，同时也有利于非现场的监督，可针对评价系统设定预警指标，若一旦触发需要进行立即整改或者停止医疗服务等，避免造成更为严重的事件发生。此外，也要对医疗费用等住院明细进行透明化展示，定期公开评价系统满意情况，将真实信息反馈于大众。其次，要建立电话回访机制，针对参保患者进行电话随访，询问相关医保问题及医疗服务问题，并详细记录在将反馈信息进行整合，针对一些相关意见进行开会讨论，完善医保支付方式改革的灵活性，使其发展与现代充分融合。再次，制定投诉指南，要将参保人员的权益最大化扩大，让其合理的意见得到深入落实，从而完善医保工作中存在的不足。

（五）健全医保相关配套设施

首先，需要积极响应国家号召，在多个区域建立医保试点单位，并根据新医改内容，对医保支付方式进行改革与创新，不断完善医保相关的医疗服务内容，为患者与参保提供便利的就诊条件。其次，要及时引进先进的配套设施及先进人才，加快医保改革的建设步伐，并建立健康管理目标，设立以病人为中心的医疗服务理念，整体调整医疗服务项目，完善医疗设备，并定期更新管理内容，制定合理的管理机制，促进医院与医保部门可以在新时期的背景下，快速发展，为我国人民身体健康提供保障。在现代临床治疗中，很多疾病需要依靠先进的设备进行救治，可为参保人员提供先进的救治机会，从而延长患者寿命。

（六）医保费用收支总额管理

医保费用的收支较大，所以需要加强对其详细费用的管理，将每位参保人员在住院期间使用的每项治疗费用进行详细记录，在年终审核结算时也可有据可查，也为后期结算提供便利。医保资金较为庞大，若管理不当，不仅会对医保部门自身产生严重影响，也会对合作医院产生不利，因此需要相关医保部门对医保支付方式进行改革，做好收支总额有效管理，使医保资金得到有效利用。

五、结束语

综上所述，以健康为导向，医保支付方式的改革得到进一步完善，但是具体完善医保支付方式需要多方面融入，例如新医改相关政策、国家出台的指导意见等，还要充分融入“健康中国”的战略理念，健全医保支付方式、医保监督及管理机制，从而保证参保患者得到有效救治的同时，还可享受优质的医疗服务。

参考文献：

[1]李洁，张孟，娄琛.医保支付方式改革对医院财务管理的影响探析[J].行政事业资产与财务，2021（1）：103-104.

[2]宫芳芳，孙喜琢，李亚男，等.以健康为导向的医保支付方式改革实践研究[J].中国医院管理，2020，40（6）：86-88.

[3]赵小初，钱广海.无为市医保支付方式改革的实践探索[J].中国医疗保险，2020（6）：60-63.

[4]刘祺.医保支付方式改革对医院财务管理的影响研究[J].消费导刊，2020（7）：216-216.

[5]江小青，周俊，杨良灯，等. 病种权重付费法在医保支付方式改革中的应用研究——"一权重两系数"为核心的病种权重付费法在马鞍山市的实践[J].管理观察，2019（3）：176-181.

[6]陈莹.基本医保按病种付费支付方式改革实践与探索[J].中国卫生产业，2019，16（34）：92-93，179-179.