张锦祥，黄遂和，邱芬梅，颜芳，齐玉茹

1.广州中医药大学第二附属医院，广东广州510006；2.广东省中医院，广东广州510006

脉学在中医学中极受重视，一直被视为中医四诊中最难把握、最难精湛的诊法。李时珍继承了正统的脉学，博采历代医家脉学之所长，在晋代王叔和《脉经》二十四脉基础上，总结了明代之前历朝脉学的经验，加之实践体会，总结而成二十七脉，撰成《濒湖脉学》一书。《濒湖脉学》以歌诀体裁编写，比之于教材语言简明，比喻生动，论脉简要而不失全面，易于诵记。笔者通过研读《濒湖脉学》，并于临床中实践运用，认为书中体现了三大特点，现总结如下，以飨同道。

1 善用象思维，还原易学本原

笔者认为《濒湖脉学》从易学中吸取精华，类比卦象，善于运用“象”思维的特点统领脉学，使得各类的“象”得以归类，用于临床。从不同象的角度来解读脉，可以更贴近脉学的本原，使后学执简驭繁、把握精髓，提高临证辨病辨证水平。

以涩脉为例，《濒湖脉学》中记载其为：“细而迟，往来难，短且散，或一止复来。参伍不调。如轻刀刮竹。如雨沾沙。如病蚕食叶”。对脉象之描述皆为生活中所见所闻，将脉之取类比象发挥得淋漓尽致。书中认为：“弦脉在卦为震，在时为春，在人为肝”，将脉象与易学之卦象、人体的脏腑生理联系起来。《易经》［1］言：“震来虩虩”“震惊百里”。“震”为雷，发之于春之惊蛰，春雷一响，万物复苏。种子开始发芽，子叶、胚根等破土外出的那一瞬间，就是弦脉“象”的最好诠释。而其中的“破出”体现了积蓄的力量，如种子的萌发可以顶开千斤巨石，也对应人体肝为将军之官的属性，可以理解为弦脉刚的一面。但同时“木曰曲直”，木气具有伸展、条达的特性，这种特性是有柔韧度、能屈能伸的，并不是绝对刚强不屈的。犹如弓箭射出，迸发出力量速度前，富有弹性的弓臂弯曲，持续蓄力，蕴含了“潜龙勿用”之意，此为柔的一面。刚柔相济，方得“曲直”双重之性，才能准确理解弦脉非紧、非强劲，如按琴弦，按之应手，不乏张力与柔韧性的精髓。所以只有将脉象背后的易学思维深入解读、溯源求真，才能对其本质把握得透彻。

2 辨析脉象异同

《濒湖脉学》中的脉学理论源于《黄帝内经》《脉经》等经典书籍，但由于经典书籍往往由多人合写而成，故研读过程中常出现脉象的描述与目前观点相矛盾的地方。笔者认为只有将异同互参，才能从不同角度认识脉象，探讨其本原。现就书中记载的异同点进行列举阐述。

《濒湖脉学》对脉的描述及主病中，与经典较一致的是“革脉”。《伤寒论·辨脉法》［2］中指出：“脉弦而大，弦则为减，大则为芤；减则为寒，芤则为虚；虚寒相搏，此名为革。”明确指出革脉为“虚寒相搏”所得，主“妇人半产、漏下，男子亡血、失精”。《濒湖脉学》中革脉主病诗则为：“革脉形如按鼓皮，芤弦相合脉寒虚。女人半产并崩漏，男子营虚或梦遗”，可以看出二者脉象之病机如出一辙，说明《濒湖脉学》继承了经典理论。此外书中也对相异的脉象进行了辨别。如长脉，《难经·三难》曰［3］：“遂上鱼为溢，为外关内格，此阴乘之脉也……遂入尺为覆，为内关外格，此阳乘之脉也，故曰覆溢，是其真脏之脉，人不病而死也”。“上鱼”指从寸脉延长到鱼际仍有脉动。“入尺”指从尺脉向尺泽部位延长。即如《脉理求真》［4］所言：“指下迢迢，上溢鱼际，下连尺泽，过于本位”。从原文分析，出现了过寸过尺的长脉，就类似于见到真脏之脉，是病情危重的信号。反观《素问·脉要精微论》所言［5］：“长则气治，短则气病”，《伤寒论·辨太阴病脉证并治》［2］亦有：“太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈”，此皆言长脉者为正胜邪却，正气恢复的脉象。《伤寒论·平脉法》［2］曰：“东方肝脉，其形何似？师曰：肝者，木也，名厥阴，其脉微弦，濡弱而长，是肝脉也”，“南方心脉，其形何似？师曰：心者，火也，名少阴，其脉洪大而长，是心脉也。”可见心、肝之脉必兼长者，以其伸展之势类比木气之疏达，火性之宣通。针对上述疑惑，《濒湖脉学》指出了病脉及平脉的区别点，若脉象为“长脉迢迢大小匀”及“如循长竿末梢者”，皆为长脉之正常脉，对应心肝之神强气壮、疏达宣通及肾之根深蒂固；若脉象为“如引绳，如循长竿”者则是病脉，主阳热极盛之疾。故推测《难经》中长脉应存在脉象“如引绳，如循长竿”之不和谐之象。综上，可以看出《濒湖脉学》对于相异脉象进行了仔细辨析分类。

《濒湖脉学》的脉学论断在后世医家看来也并非没有争议。如促脉，书中言：“促脉数而时一止”“促脉惟将火病医”，这与《伤寒论·辨脉法》中［2］：“脉来数，时一止复来者，名曰促。脉阳盛则促……此皆病脉”的论述是相符的。但有后世医家如成无己［6］则根据《伤寒论》：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”，解释为：“脉来数，时一止复来者，名曰促……此下后脉促而复胸满，则不得为欲解，由下后阳虚，表邪渐入而客于胸中也。”可以理解促脉是太阳病误下后本气未虚，表证未解，阳气欲振奋抗邪，但表里已不能谐和，阴阳气不相顺接之脉象。刘渡舟［7］认为，此促脉非数而时一止的促脉，而是脉数疾之别称，是阳气欲振奋抗邪于上焦表卫，但出现力不从心的表现。胡希恕［8］则认为此促脉是寸口之浮脉，是其从条文中“表未解”考量作出的判断。《脉诀刊误》［9］言：“促脉，尺微关细。寸口独实而滑数。并居于上。”笔者临证中发现，太阳表证患者在热势较高时易出现数而时一止之促脉，但是热退后促脉消失，期间完善心电图发现，发热期间可出现频发性早搏等情况，而热退后则恢复为正常心电图或偶发性早搏，此种情况尤其容易出现在伴有内环境紊乱的患者中，这与条文中所言“下之”存在一定的联系。故笔者认为“促脉”就是脉数而时一止。我们不仅要学习《濒湖脉学》中对脉学辨析异同的精神，更要灵活地应用于临床，不断发展。

综上，脉学源于经典，经典回归临床，只有不断地将《濒湖脉学》中的脉学论点与经典记载、甚至后世诸家中的论点进行参悟比对，在临床中反复印证，去伪存真，才符合李时珍书写《濒湖脉学》的宗旨。该书既尊重经典，也通过对比异同而发展脉学。同时，《濒湖脉学》所记载的脉学知识也不是一成不变的，我们必须证之于临床，使其不断完善。

3 倡导以脉论述病机

脉学是中医四诊中的重要组成部分，学习脉学是为了学习其背后的医理。在研读过程中，笔者发现《濒湖脉学》中脉象的主病诗阐述的医理，有不少与目前中医对脉象病机的认识存在差异，甚至有相反的情况。笔者认为李时珍并非标新立异，而是从不同角度去论述脉象，往往看似相反的描述，实际是辨证的统一。其提及“滑脉为阳元气衰，痰生百病食生灾”，《中医诊断学》［10］认为滑脉的脉形当是往来流利，如盘走珠，应指圆滑，主痰饮、实滞、实热，此与《濒湖脉学》中的“滑脉如珠替替然”“滑脉为阳”“痰生百病食生灾”相符无异。然而原文却在滑脉上备注“阳中阴”，实在让人疑惑，“阳”当属实证、热证，而不应对应“元气衰”的虚证、寒证。《脉理求真》［4］认为滑脉是气虚不能统摄阴火所致；《脉学辑要》［11］则认为虚家反见滑脉是元气外泄之候。但统观诸论，亦有牵强之处。

《伤寒论·辨脉法》［2］曰：“趺阳脉浮而滑，浮为阳，滑为实，阳实相搏，其脉数疾，卫气失度。浮滑之脉变为数疾，发热汗出者，不治。”此意当分前后两段理解，前半段是典型的阳明经证脉象，主热证、主实证。后半段所指的不治之证，笔者认为当为滑脉卫气失度、阴伤阳散之病机。卫气失度则卫阳郁陷于里，故发热，阴精泄于表，故汗出。阴精愈泄而郁热愈炽，阳失阴制，热复不为汗衰，阳失阴涵，阳必逐渐亡散，其脉浮滑而兼数疾，邪胜阴伤阳渐散，必渐转散脉，此为不治之证。如《素问·评热病论》［5］中“汗出而脉尚躁盛者死”之“阴阳交”病。同时因“卫出下焦”［12］，卫气之散必导致元气亡散，此亦《脉学辑要》指出的“滑脉是元气外泄之候”之论证基础，也应是“滑脉为阳元气衰”的佐证。

临证如慢性阻塞性肺病、肺部感染以及心力衰竭等危重症脉象中均可能出现滑脉，其多见咳嗽咯痰、喘促、肢肿、肢体乏力等症状，乍看似乎有痰饮、水湿、宿食等实证依据，但当使用祛痰化湿、消食导滞、通便泻下等法时，获效不多。究其原因，此痰饮、水湿、宿食为疾病之标，其本在于先天之肾气、元气与后天的胃气、中气的虚惫，疾病过程中或有热证出现，但多为上述病理产物化生之热。病理产物不除，热必不除，而中气、元气不固，病理产物源源不断产生，难以断根。故临床上即使遇见滑脉病人，也不能单纯地使用化解痰饮、水湿、宿食等病理产物的方法，必须兼顾中气与元气、肾气与脾胃之气。这也是从临床上反证滑脉并非是纯“阳”之脉的佐证。

4 小结

综上，滑脉既可以是生理脉象，也可以为病脉的一种，既有主实证、热证的一面，也有主虚证、寒证的一面。李时珍在滑脉主病诗中所提及的“元气衰”是为其批注“阳中阴”服务的，意在告诫初学之人，面对滑脉时不要简单认为其为单纯阳脉，而使用清解之法，还要辨别表里虚实寒热，看清楚滑脉背后隐藏的核心病机，四诊合参，才能一矢中的，诊病方能准确。

脉学源于经典，经典应回归临床，只有不断地将《濒湖脉学》中的脉学论点与经典记载、甚至后世诸家中的论点进行参悟比对，在临床中反复印证，去伪存真，探究背后病机，才符合李时珍书写《濒湖脉学》的宗旨，从而更好地在提高脉学造诣及临床安全性的同时，发挥李时珍思辨与临证的核心思想内涵，解决更多的临床困惑。