庄峰 王应灯

良好的血管通路是病人得以维持血液透析治疗的首要条件，亦可谓为血液透析病人的“生命线”[1]。Kenneth Appell于1965年首次提出的桡动脉-头动静脉瘘被广泛推荐为血液透析血管通路的首选。然而，随着DM、外周血管疾病等慢性病越发常见，且随着病程延长，血管钙化、内膜增生越为严重，老年病人的内瘘建立更为困难。本研究主要探讨前臂近端自体动静脉内瘘在老年血液透析病人中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015～2017年于我院诊断为慢性肾脏病5期并首次行前臂自体动静脉内瘘的老年病人共123例，年龄66～87岁，平均(72.4±6.3)岁。病人根据超声检查结果血管条件[2]行内瘘手术，其中行前臂远端近腕部的自体内瘘病人共55例，行前臂近端近肘部的自体内瘘病人共63例。所有病人术后随访2年，失访39例(远端组17例、近端组22例)。2组病人的性别、年龄、原发病等差异无统计学意义，见表1。

表1 2组病人的基线情况比较

1.2 手术方法 病人均予术前准备与评估：血压控制良好(SBP<160 mmHg)、心脏彩色多普勒超声射血分数(EF)值>50%；有心衰或已进入透析的病人予充分透析，控制心衰或纠正酸碱、电解质失衡后手术。所有病人术前常规行上肢血管超声检查及进行Allen试验，检查目标静脉血流是否通畅，根据血管条件选择手术方式。

前臂近端手术方式：常规消毒、1%利多卡因局麻，于肘窝横纹远端2～3 cm处在动脉搏动桡侧切开皮肤2 cm，逐层分离皮下组织找到浅静脉(头静脉或正中静脉)、肱动脉或桡动脉起始端，浅静脉结扎分支并截断、远端结扎后，近心端注水扩张，阻断血流后在动脉上行4～6 mm纵行切口，将两者行端侧吻合术，开放血流后观察通畅情况。63例病人中有41例行正中静脉与桡动脉起始端(或肱动脉)吻合，20例行头静脉与动脉吻合，2例行贵要静脉与动脉吻合。

前臂远端手术方式：常规消毒、1%利多卡因局麻，于前臂近腕部行皮肤切口，找到头静脉、桡动脉后，将两者行端侧吻合术，吻合口直径在5～6 mm。其中有1例病人行贵要静脉与尺动脉吻合。

1.3 观察指标 观察病人术后内瘘情况，术后6～8周进行内瘘多普勒超声检查，于肱动脉处测定血流量，以此判断内瘘血流量情况；术后随访2年，观察病人内瘘通畅情况及存活率，若内瘘震颤、杂音消失、不能满足透析血流量需要或需要再次手术介入，则判定内瘘失去功能。观察病人内瘘使用期间是否出现内瘘相关的并发症，如窃血综合征、血管瘤形成、心力衰竭、术侧前臂肿胀等。病人开始透析后，根据病人病情需要及医生判断内瘘成熟后，进行内瘘穿刺，记录其首次透析穿刺成功率、病人透析充分性、透析时血流量及尿素清除指数(Kt/V)。

2 结果

2.1 2组年龄分布比较 将所有病人按年龄分成高龄组(>75岁，n=37)和低龄组(≤75岁，n=42)，结果提示，高龄组病人中行前臂近端内瘘手术的病人比例明显增高(67.57%比38.10%)，2组差异有统计学意义(χ2=6.84，P<0.01)。

2.2 2组术后6～8周内瘘血流量及并发症比较 术后6～8周，近端组和远端组的血流量分别为(1328.5±234.4)mL/min和(1125.6±198.1)mL/min，差异有统计学意义(P<0.05)；2组病人总体手术并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 术后6～8周2组病人手术并发症比较(n，%)

2.3 2组首次透析穿刺成功率、病人透析充分性、透析时血流量比较 近端组穿刺时间更早，且首次穿刺成功率更高。病人稳定透析1个月后， 2组透析时血流量及Kt/V差异无统计学意义，均能满足透析需要。见表3。

表3 2组病人透析治疗参数比较

2.4 2组术后2年内瘘存活率及内瘘血管并发症发生率比较 所有内瘘在手术时均成功建立，2组各有1例病人在术后1周后出现闭塞，其余病人均在6～8周后内瘘成熟，所有手术6个月的总体通畅率为92.41%(73/79)，1年的总体通畅率为81.01%(64/79)。2组病人1年的内瘘存活率差异无统计学意义(85.2% 比74.1%，P=0.32)，但在第2年时,近端组的内瘘存活率为74.3%，明显高于远端组的48.3%(P<0.05，HR=0.464, 95%CI：0.2160～0.9985)。

在2年的随访中，共有13例病人出现内瘘闭塞，其中远端组病人的发生率明显高于近端组(P<0.05)，因此需要再次手术干预打通闭塞内瘘或重新建立吻合口的干预次数同样高于近端组(P<0.05)；但是2组病人血管瘤、非闭塞性血栓等发生率或由此造成的同一部位再次手术率差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 2组病人血管相关并发症及手术干预次数的比较(n，%)

3 讨论

目前血液透析血管通路的指南与专家共识均将自体动静脉内瘘作为维持性血液透析病人的首选血管通路[3]。功能良好的动静脉内瘘是尿毒症病人血液透析治疗的理想血管通路，有助于及时、有效的血液透析，减少急诊透析。在动静脉瘘的老年病人中，因各种原因感染和菌血症而继发的住院率较低，与移植物病人相比，有瘘管的老年病人的死亡风险较低[4]。大部分指南推荐首先在前臂远端建立自体动静脉内瘘，然而许多瘘管未能达到成熟，尤其老年人群，常合并DM、高血压、心脑血管疾病等,造成血管严重病变，导致前臂内瘘建立成功率下降，并且易发生诸多内瘘并发症[5]。既往的研究已经记录了许多影响动静脉瘘早期通畅率及远期成熟的相关危险因素，包括年龄>65 岁、同时存在DM、高血压等并发症以及脂质代谢异常等[6-7]。一项纳入196例老年病人(>65岁)的研究表明，内瘘在1年和5年的累计存活率分别为75.1%和64.7%[8]。在老年病人中，年龄越大，其自体内瘘的未成熟率越高；在首次建立自体内瘘的病人中，老年病人内瘘的1次通畅率与2次通畅率要明显低于年轻病人[9]。

在临床实践中，有越来越多的病人，尤其是高龄病人，选择初始在前臂近端建立内瘘。研究也发现，前臂近端内瘘是一个安全可靠的选择。肘下血管直径大于腕部血管，因此，其手术成功率与传统高位动静脉瘘相似，高于腕部动静脉瘘[10]。Sherif等[11]研究发现，前臂近端内瘘1年后的1次通畅率为90.1%，2次通畅率为92.9%。Lazarides等[12]在一项关于老年病人透析结果的荟萃分析中发现，老年病人前臂远端动静脉瘘失败的风险增加，而近端动静脉瘘的创建有显著的优点。这与本研究结果较为一致，即近端内瘘的1年通畅率、2年通畅率均较远端内瘘高，而且，近端内瘘的首次穿刺时间距手术日期更短，内瘘成熟更快。Kumar等[13]报告肘部瘘管成熟的平均时间只需(26.0±5.2)d。由于静脉管径更粗，其穿刺成功率也更高，并能提供相对更高的血流量。另外，采用肘正中静脉与桡动脉起始端吻合时，通常有头静脉和贵要静脉2条流出道，既能防止因1条流出道闭塞而导致内瘘失去功能，又能提供头静脉、贵要静脉2个穿刺点，保证了透析穿刺的血管资源。

血管通路并发症也是血液透析病人需要关注的焦点。由于高位自体内瘘通常具有较高的血流量，可能导致潜在的并发症，如手臂肿胀、窃血综合征、假性动脉瘤和心力衰竭等。其实，上肢不同部位动静脉内瘘的血流量与心功能无肯定的相关性，只要病人无临床心衰表现，通过充分透析，适当注意吻合口大小，就不必过分担心动静脉内瘘对心脏功能的影响。Kudlaty等[14]报道， 303例血管通路手术中，窃血综合征仅在肱动脉通路流入时发生，重要的是，没有任何病例发生由桡动脉或尺动脉流入引起的窃血综合征。最新的研究也显示，在50例前臂近端自体内瘘的病人中，只有1例病人出现前臂肿胀、1例病人出现窃血综合征，没有病人出现假性动脉瘤或心力衰竭[15]。同样，在本研究中，2组病人之间并发症发生率差异无统计学意义，各有1例病人内瘘术后出现指端发凉、麻木，但予保暖、前列环素扩血管等治疗后均好转，无其他严重并发症发生。

本文主要讨论老年病人的内瘘情况，由于年龄限制，病例数相对较少，且相当部分病人在本院完成内瘘手术后前往外院行透析治疗，故失访人数相对较多，统计结果可能有一定偏倚。

老年终末期肾病病人在选择血管通路时主要考虑的应该是预期寿命、通路类型的风险和好处及最重要的整体生活质量[16]。因此，老年病人在前臂血管条件不是很理想的情况下，建议首先考虑前臂近端的自体动静脉内瘘，其可能具有更高的内瘘成熟率和使用率，更具有实际的应用价值；尤其一些高龄病人，普遍预期透析时间可能不长，不必要为了保护较多的前臂血管资源而追求尽量在远端进行内瘘手术。