阎灿 袁文清 熊春波 周学斌

目的：探讨腹腔镜和结肠镜双镜联合精准治疗结直肠息肉/肿瘤性病变的临床疗效。方法：在全麻下，术中辅以结肠镜进行病灶定位后，完成腹腔镜手术切除完整病变。结果：15例结直肠息肉/肿瘤性病变，手术效果良好，手术后平均恢复时间7天。半年及1年后2次复查结肠镜结果未见新生病变。结论：腹腔镜和结肠镜双镜联合方法治疗结直肠息肉/肿瘤性病变，结合两者优点，保证病灶切除的准确性和完整性，降低了误切、漏切、腹腔污染机会，减少了出血量，缩短了手术时间，术后患者恢复快，疗效肯定，值得临床推广。

关键词：腹腔镜;结肠镜;结直肠肿瘤

结直肠息肉/肿瘤性病变是多发病、常见病，常规外科手术创伤大，而微创治疗是外科手术的发展方向。我院近3年利用结肠镜辅导下腹腔镜下精准切除结直肠息肉/肿瘤性病变，取得满意效果，现报道于下：

1.资料与方法：

1.1一般资料：我院2018-2020年 共进行腹腔镜+结肠镜双镜联合切除结直肠息肉/肿瘤性病变15例，其中男7例（其中2例男性病例，每例有2处病变），女6例，平均年龄56岁。病变位置：升结肠2例，横结肠4例，乙状结肠3例 ，降结肠2例，直腸4例。

1.2典型病例：

病例1.叶某，男，63岁，因“间断大便带血1年” 于2018年4月14日入院，结肠镜检查显示：直肠见2.5*3.0cm亚蒂息肉，分叶状，质软。横结肠中段见范围约2.5*2.0cm侧向发育型息肉。活检显示：直肠绒毛状管状腺瘤伴高级别上皮内瘤变，横结肠管状腺瘤性息肉。全腹部CT提示：直肠占位性病变，腹腔未见肿大淋巴结。

病例2.李某，男，46岁，因“大便不规律3年” 于2019年10月13日入院，结肠镜检查显示：乙状结肠见2.0*3.5cm侧向发育型息肉，质软。横结肠近肝曲见范围约2.5*2.5cm侧向发育型息肉。活检显示：乙状结肠管状腺瘤性息肉伴高级别上皮内瘤变，横结肠近肝曲绒毛状腺瘤性息肉伴高级别上皮内瘤变，腺癌高度可疑。全腹部CT提示：腹腔未见肿大淋巴结。

病例3.陈某，女，51岁。因“大便习性改变2年余” 于2020年8月10日入院。结肠镜显示：距肛门约40cm可见一匍匐生长隆起病变，范围约1.5*2.0cm，质软。活检显示：慢性炎症伴高级别上皮内瘤变，腺癌高度可疑。全腹部CT提示：腹腔未见肿大淋巴结。

1.3 方法：在全麻下，腹腔镜手术同时先行结肠镜检查，利用结肠镜的光源系统或者利用活检钳在病灶附近向肠腔外顶靠肠壁，同时术者在腹腔镜下用结扎夹在肠壁外组织定位标记。定位完成后退出结肠镜，继续腹腔镜手术，观察腹腔情况，确认无肿大淋巴结及肠管浆肌层病变后，切除完整病变。

2.结果：

15例病例，手术效果良好，术后病理：病变范围：1.5*2.0cm—3.5*3.5cm不等。病变性质：腺瘤性息肉5例，高级别上皮内瘤变6例，早癌4例。手术后平均恢复时间7天。半年及1年后2次复查结肠镜结果未见新生病变。

3.讨论：

结直肠息肉是多发、常见病，且与结直肠癌密切相关[1]，一般认为其过程为炎性息肉→腺瘤性息肉→早癌→进展癌。因此临床中及其重视结直肠息肉的的治疗。对于直径直径小于2.0cm带蒂或亚蒂息肉，可以在结肠镜下行粘膜切除（EMR）。但对于直径大于2.0cm的侧向发育型（平坦型）息肉或已发生高级别上皮内瘤变的息肉或早癌，EMR恐难完整切除，最好的治疗方法是结肠镜下行粘膜下剥离术（ESD ）或外科可手术切除。粘膜下剥离术虽创伤小，但术者水平及经验要求高，且容易造成穿孔、出血等并发症，许多基层医院难以开展。腹腔镜下治疗结直肠息肉/肿瘤性病变具有创伤小、效果好、术后恢复快等优点，但是结直肠息肉性病变或早癌小且质地软，采用单一腹腔镜手术难以精准确定病变部位，手术难以完成[2-3]。

与传统开腹手术相比，腔镜技术具有创口小、出血少、恢复快等特点，但易受病变的位置与大小的限制。腹腔镜手术在胃肠外科中的应用是目前发展的一个主要趋势，对于结直肠疾病的手术治疗尤具优势。但是在应用腹腔镜器械进行手术时，缺乏精细的触觉，特别是对于肠道良性及早期恶性病变，由于胃肠壁外观多无改变，单纯腹腔镜又缺乏手的触感，对此类病灶定位困难。因此对于结直肠良性病变以及未侵犯到浆肌层早期恶性病变的定位以及随之的肠段切除、范围的确定存在一定的局限性。术中结肠镜进行病灶定位，可避免盲目操作，减少漏掉病变的机会、缩短手术时间，又可减少对机体的损伤，保障腔镜手术的顺利、精准进行[4-5]。本文典型病例1及典型病例2，都有多部位病变，如无结肠镜辅助观察及定位，极易漏诊。双镜技术是将外科的腹腔镜技术与内科的内镜技术巧妙地结合起来，产生1+1>2的效果。“腹腔镜+内镜”的双镜联合精准治疗是医学发展的必然。结肠镜可观察肠腔有无狭窄、扩张，并对肠道病变进行准确定位、标记，腹腔镜下可观察肠管有无浆膜浸润及程度，有无淋巴结肿大，进而决定手术方式。

我们采取腹腔镜和结肠镜双镜联合方法治疗结直肠息肉/肿瘤性病变15例，取得良好效果，即保证了病灶切除的准确性和完整性，又无需切开肠壁探查，降低了误切、漏切、腹腔污染机会，减少了出血量，缩短了手术时间，术后患者恢复快，疗效肯定，值得临床推广。

参考文献：

[1]陈春华，邱立华.大肠息肉1884例患者的临床观察及恶变特征分析[J].肿瘤防治杂志，2005，12（24）：226-228.

[2]屠惠明，费伯建等.内镜联合胸腹腔镜治疗消化道良性肿瘤的初步治应用体会[J].中华消化内镜杂志，2010，27（7）：365-336.

[3]虞哲科，董米连等.结肠镜联合腹腔镜诊治直肠癌合并直结肠息肉的探讨[J]. 中华内镜杂志，2007，13（12）：1293-1296.

[4]赵景林，李晓平等.结肠镜辅助下腹腔镜切除结直肿瘤[J].肠岭南现代临床外科，2012，8（4）：329-331.

[5]袁艳，王连胜等.腹腔镜下内镜定位的作用[J].现代医药卫生，2012，12（15）：3593-3594.