孙懿君，吴耀持，张峻峰

1上海中医药大学，上海201203;2上海交通大学附属第六人民医院

膝骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）又称退行性膝关节炎、变形性关节炎等，是临床上以慢性劳损为主的中老年常见病，是引起患者膝关节功能障碍及疼痛的主要原因［1-2］，其临床表现主要为膝关节疼痛、肿胀、压痛及不同程度的功能障碍，X线片可有轻重不一的骨质增生等。流行病学调查显示，KOA女性发病率高于男性，尤以绝经后妇女多见，60岁以上的人群中，50%的人群在X线片上有骨关节炎表现，30%～50%的人群有临床表现，该病致残率高达3%［3-4］。艾灸疗法可明显缓解KOA患者的疼痛，改善其膝关节功能，毒副作用少，使用方便［5-7］。但是由于艾灸疗法存在皮肤灼伤的风险，妨碍了灸疗在临床治疗中的应用。本研究通过对废弃竹制火罐的再利用，改造出新型的可调式温灸罐，并对温灸罐治疗膝骨性关节炎的疗效进行观察，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料将2016年1月至10月在上海交通大学附属第六人民医院门诊就诊的膝骨性关节炎患者120例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组60例。观察组中男28例，女32例；平均年龄（58±9.2）岁；平均病程（3.3±2.4）年。对照组中男26例，女34例；平均年龄（57±10.9）岁；平均病程（3.2±2.7）年。两组临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准纳入：1）符合KOA诊断标准［8］者；2）年龄≥40岁者；3）近一个月内反复出现膝关节疼痛，膝关节晨僵≤30 min，活动时有摩擦音者；4）X线片可见关节间隙变窄、软骨下骨硬化或囊性变、关节缘骨赘形成者；5）关节液（至少2次）清亮、黏稠，白细胞＜2000个/mL者；6）患者知情同意并签署知情同意书。

1.3 排除标准排除：1）病情重、有手术指征者；2）有药物过敏史或过敏体质者；3）有血液、肝脏、心脏疾病或其他严重病变者。

1.4 治疗方法两组均取仰卧位，屈膝，膝下垫底面边长为24 cm，高为30 cm的立方柱。观察组采用自制可调式温灸罐治疗。将自制温灸罐2个，置于患侧犊鼻穴、内膝眼。分别点燃1根4 cm长的艾条段，放于罐中，上盖时留一空隙通气，调节罐中温度以患者能耐受为度。每次灸25～30 min。对照组针刺患侧犊鼻穴、内膝眼，插上高2 cm的艾条段，施以温针灸，燃尽后更换，每次每穴2柱，温针灸持续时间25～30 min。两组均隔日治疗1次，7次为1个疗程，共治疗2个疗程。治疗期间禁用其他治疗措施。

1.5 观察指标

1.5.1 临床疗效参照文献［9］评定临床疗效。基本痊愈：VAS评分、WOMAC评分改善率＞90%。显效：50%＜VAS评分、WOMAC评分改善百分率≤90%。好转：30%＜VAS评分、WOMAC评分改善百分率≤50%。未愈：VAS评分、WOMAC评分改善百分率≤30%。

1.5.2 视觉模拟疼痛评分釆用视觉模拟疼痛评分量表（visual analogue scale，VAS）评价关节疼痛程度，疼痛级别分为0～10分，分值越高，疼痛越严重。

1.5.3 骨关节炎指数评分采用美国西部安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（Western Ontario Mcmaster universities osteoarthritis index，WOMAC）问卷评价患者膝关节功能，主要指标包括膝关节压痛、僵硬、活动程度等，得分越高，功能越差。

1.6 统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件进行数据统计分析，计量资料以表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效观察组基本痊愈48例，显效6例，好转2例，未愈4例，总有效率93.33%（56/60）；对照组基本痊愈32例，显效4例，好转10例，未愈14例，总有效率76.67%（46/60）。两组总有效率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 VAS评分、WOMAC评分VAS评分，WOMAC评分中、压痛评分、僵硬评分、活动程度评分和总分治疗前两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组均明显低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后组间比较，差异也有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后VAS、WOMA评分比较（） 分

表1 两组治疗前后VAS、WOMA评分比较（） 分

注：*表示与同组治疗前比较，P＜0.05；△表示与对照组治疗后比较，P＜0.05

组别例数WOMAC评分时间治疗前治疗后治疗前治疗后VAS评分7.23±1.17 2.87±0.82*△7.16±2.43 4.13±0.85*僵硬评分4.30±1.65 2.21±0.83*△3.98±2.05 3.82±1.42活动程度评分25.02±4.74 10.63±3.95*△24.01±4.20 15.39±2.77*观察组总分35.78±7.30 17.71±5.97*△34.86±7.67 23.23±5.89*60对照组60压痛评分6.46±1.21 4.87±0.89*△6.88±0.97 4.03±0.70*

3 讨论

KOA属中医学“痹证”“劳伤”范畴，多因年老体衰、气血渐亏、局部劳损、关节退变、风寒湿邪阻于经络，致筋失所养、骨不滋润，而筋骨萎弱，关节不利［10］。肾主骨、肝主筋，肝肾亏虚则不能养骨荣筋，可致腰膝酸软不适，骨骼变形，形成骨痹。治当补气益血、祛风散寒、除湿通络。《素问·宣明五气篇》曰：“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是谓五劳所伤。”说明长期劳损及外伤可形成本病。《素问·痹论篇》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”KOA的治疗目的在于缓解疼痛、阻止和延缓疾病的发展及保护关节功能。根据中医辨证施治原则，治疗KOA应考虑祛邪不忘扶正［11］。

《名医别录》载：“艾叶苦平，生温熟热”。以艾条作为施灸材料，有回阳救逆、散寒理气、通经活络散结等作用［12］。传统艾灸疗法始终存在患者被灼伤的风险，另外还有施灸者徒手施灸、艾柱不易固定的缺点。笔者将废弃的竹罐改制，按竹罐内径大小，将规格为50～100格/cm2的铁丝网冲压固定在竹筒内1/2高度处，筒口圆边上加薄板钉上，在距竹筒底1/3处，筒身相对的位置各凿一个直径为2 cm左右的圆孔，有助于艾条的充分燃烧。在罐底中央处开一个1 cm左右大小圆口，作为艾条的插口，这样制成的简易、可调式温灸罐，操作简便，可节省人力、提高工作效率和临床疗效。本研究以可调式温灸罐治疗膝骨性关节炎，观察组患者接受程度好，有助于提高临床疗效、减轻患者疼痛、改善膝关节功能，优于对照组。

带有温热性质的针灸治疗方法对于KOA有显著的改善效果，因为其对于风、寒、湿所致的KOA急慢性发作有针对性的治疗作用。临床和实验的探索都已经证实了这一点。王华敏等［13］发现温针灸能够减轻KOA大鼠关节疼痛，并提高其膝关节活动范围，实验室检查发现治疗后大鼠血清胰岛素样生长因子1水平上调，这可能是温热疗法缓解膝骨关节炎症的作用机制。周明旺等［14-15］发现，阳虚质KOA中关节软骨蛋白激酶C、SRY相关高迁移率基因9、Ⅱ型胶原表达水平与其临床症状有紧密相关性，可能是温热刺激疗法调体干预并防治KOA的治疗靶点。

在以后的临床试验中，笔者将结合远红外成像技术［16］，以探明灸罐在集中施灸过程中提高的温度及其与疗效的关系。同时，在今后的工作中，我们将从一罐发展到多罐，把施灸材料改为无烟型艾条，同时形成适宜技术予以推广［17-18］，发挥社区卫生服务的中医特色优势，更好地满足群众的卫生保健需求［19-20］。