葛秋霞 娄鉴芳

（南京医科大学第一附属医院检验学部，江苏 南京 210029）

炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是一类发病机制和病因均尚未明确的慢性肠道炎症性疾病，与免疫、压力等多种因素有关[1-2]；临床症状以腹痛、腹泻、粪便性状改变为主，通常呈现反复发作的特点，主要包括溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）和克罗恩病（Crohn’s disease，CD）两大类。钙卫蛋白（calprotectin，CPT）为一种钙结合蛋白，具有免疫调节、抗细胞增殖、诱导细胞凋亡等作用[3]。CPT还具备抗蛋白酶活性，在胃肠道中可抵抗酶降解，并能在多种环境中保持稳定[4]。外周血中的CPT主要反应全身系统的炎症状况，且粪便中CPT的含量显著高于外周血中及其他体液中[5]。因此，当内窥镜和影像学检查都不适合作为评估手段时，CPT可作为一项替代检查应用于IBD的诊断和鉴别诊断中。作为一项非侵入性、廉价的检查， CPT已被证实在IBD的诊断、活动期判断以及疗效、复发预测等方面发挥了重要作用，在疾病管理方面可以减少相当一部分的结肠镜检查[6]。由于IBD活动期临床表现常需要与结肠癌、肠易激综合征（irritable bowel disease, IBS）进行区分，本研究中通过对不同性质肠病患者粪便中CPT水平的观察，判断其在鉴别诊断及病情判断中的意义。

1 病例与方法

1.1 病例 收集2018年5—11月在南京医科大学第一附属医院消化科住院的221例IBD患者及30例IBS患者（按罗马Ⅲ标准确诊）的粪便标本，其中IBD患者中UC患者57例，中位年龄55岁；CD患者164例，中位年龄41岁；诊断符合我国最新的《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》相关诊断标准[7]。均排除类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、近2周使用非甾体类抗炎药或质子泵抑制剂、酒精成瘾、拒绝活检患者。对照组选择同期在我院行健康体检者120例，排除消化道相关疾病及消化道药物用药史，且各项实验室检查指标均正常。依据UC 内镜下严重度指数（UCEIS）评分方法将UC分为轻度（11例）、中度（23例）、重度（23例），依据简化CD内镜活动评分（simplified endoscopic activity score for Crown’s disease, SES-CD)将CD分为轻度（36例）、中度（55例）、重度（73例）[7]。

1.2 粪便CPT检测方法 粪便标本均为行内镜检查前2 d留取，留取粪便量约为5～10 g。采用粪便CPT酶联免疫吸附法（ELISA）检测试剂盒（瑞士Bulmann公司）、FC酶标仪（美国Thermo Fisher公司）进行粪便CPT检测。用一次性容器留取粪便标本，电子天平称取0.5～1.0 g，按质量：体积为1∶4的比例与提取液充分混匀2 min后，吸取1.0 mL于EP管中高速离心5 min，取上清液待用。将上清液与样本稀释液以1∶50的比例稀释，取100 µL稀释后的样本按试剂盒内说明书进行操作，以结果≥50 µg/g判定为粪便中CPT阳性。

1.3 统计学分析 采用SPSS17.0及Graphpad X7软件进行数据处理及分析。正态分布的计量资料以表示，非正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距[M（P25～P75）]表示，计数资料以例数和百分率（%）表示。计量资料的多组间比较采用Kruskal-WallisH检验，组间两两比较采用扩展t检验，率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 UC、CD、IBS和对照组的一般资料比较 各组患者年龄及性别构成之间差异无统计学差异（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 UC、CD、IBS、对照组年龄及性别的比较

2.2 各组粪便CPT水平的比较 对照组粪便CPT阳性率为0；IBS组粪便CPT阳性率高于对照组（P<0.05），粪便CPT水平高于对照组但差异无统计学意义（P>0.05）。UC、CD组CPT阳性率均明显高于对照组和IBS组（P<0.001），且两组粪便CPT水平均明显升高（P<0.001）。见表2。

表2 各种肠病患者及对照组粪便CPT阳性率和含量的比较

2.3 不同严重程度的UC和CD患者粪便中CPT水平比较 UC、CD组粪便中CPT水平均随病情严重程度加重而增高，轻度、中度、重度组组间两两比较差异均有统计学意义（P<0.05）。在轻度患者中，UC的粪便中CPT水平明显高于CD，而在中、重度患者中，UC和CD的粪便中CPT水平差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 不同程度UC、CD患者粪便CPT水平比较[M(P25,P75)，µg/g]

2.4 粪便中CPT水平用于诊断UC和CD的受试者工作特征曲线（ROC）的效能 粪便中CPT水平为49.8 µg/g时为CD诊断的最佳临界值，此时粪便中CPT用于诊断CD的敏感性为94.56%，特异性可达到100.00%，曲线下面积（AUC）为0.98，95% CI为0.98～1.00； 61.1 µg/g为UC诊断的最佳临界值，此时粪便中CPT用于诊断UC的敏感性为91.23%，特异性可达到100.00%；AUC为0.94，95% CI为0.89～0.99。见图1和图2。

图1 粪便中CPT诊断CD的ROC曲线

图2 粪便中CPT诊断UC的ROC曲线

3 讨 论

IBD是一种反复发作的慢性非特异性肠道炎症，其临床症状特异性不强，有时需要与一些功能性肠病进行区分。目前内镜检查是IBD的主要确诊手段，但整个操作过程较为繁琐，且影响因素较多，因此不适用于大规模筛查。能客观反映肠道炎症的标记物有多种，如血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）等[8-9]，但相对来说缺乏特异性。CPT是一种主要存在于中性粒细胞、单核细胞及活化巨噬细胞胞质中的较丰富的蛋白，在炎症过程中被释放出来，由于其特异性较高和稳定性好，被越来越多地用于临床相关疾病的辅助诊断。研究表明，IBD患者肠道病变部位的黏膜及黏膜下层出现了大量CPT阳性的中性粒细胞和活化巨噬细胞[10]，含量明显高于其他部位，CPT释放出来后可通过检测粪便中的含量来反映肠道内炎症的严重程度[11]。此外，有研究报道粪便中CPT可用于判断IBD炎症的活动性，可作为无创诊断和监测IBD患者疾病活动性的工具[12]。

本研究中比较了不同肠道疾病及不同严重程度IBD患者的粪便CPT含量，发现，器质性肠道疾病（UC和CD）患者的粪便CPT含量明显高于功能性肠病（IBS）患者及对照组，而功能性肠病组粪便CPT含量较对照组虽有增高，但差异无统计学意义(P>0.05)。这是因为在肠道出现器质性改变后，主要存在于中性粒细胞胞浆中的CPT随着中性粒细胞的迁移、聚集进入肠腔并被大量释放，因此粪便中的含量显著增高。表明粪便CPT含量可用于判定肠道炎症[5]，且在反映肠道炎症状态方面相对准确。而功能性肠病由于多由神经、心理因素诱发肠功能紊乱导致肠道动力功能障碍而引起，不存在肠黏膜的炎症和组织损伤,因而缺乏中性粒细胞和活化巨噬细胞的募集，所以粪便中CPT水平未见明显波动。

粪便CPT与肠黏膜中的CPT在一定程度上呈正相关，可以反映CD活动程度和肠道黏膜愈合情况，与临床评分系统和内窥镜下病变相关，被认为是预测临床复发或缓解的可靠生物标志物[13-15]。本研究中发现，在CD和UC患者中，随着肠黏膜炎症程度的升高，粪便中CPT也出现了显著升高。在UC患者中，粪便中CPT水平随着肠黏膜病变程度的加重而显著升高，这与Nakov等[12]报道粪便CPT水平与内镜结果呈显著正相关的结果一致。一项前瞻性多中心研究显示，在静态UC患者中，粪便CPT预测比粪便免疫化学试验（FIT）预测更准确[16]，其优越性体现在区分炎症水平，特别是与低度黏膜活性中的独特性方面相关。

本研究中， IBS组有小部分患者粪便CPT呈阳性，但水平与对照组比较差异无统计学意义，研究结果与以往报道近似[18]，推测有可能因应激、饮食、药物等因素导致； CD组的阳性率最高，其次为UC组。在轻度UC和CD组中，UC组的粪便CPT含量显著高于CD组；而在中、重度组中，UC组的粪便CPT含量与CD组差异无统计学意义（P>0.05）。提示在粪便CPT阳性的IBD患者中，CPT轻度升高时，可以区分轻度UC和轻度CD，轻度UC患者的粪便CPT含量显著高于轻度CD患者；但在肠道病变活动性程度较严重时，无法区分UC和CD，但可以将IBD与IBS区分开来。有报道，区分UC和IBS的最佳临界值为188 μg/g[17]。本研究中轻度UC患者粪便CPT水平约184 μg/g，与该结论基本一致，可以用于鉴别UC和IBS（IBS患者粪便CPT水平36 μg/g）。

CPT作为粪便中的一种炎症反应性蛋白，在反映各类慢性炎症性疾病的内镜下表现及活动程度上优于多种血清类标记物，并且与其呈正相关[18-19]。本研究通过对正常对照组、功能性肠道疾病、器质性肠道疾病患者的粪便CPT进行分析发现，粪便中CPT阳性且水平明显升高者诊断UC或CD的特异性可达到100%，可以很好地与IBS等疾病进行区分，并且在其水平尚未达到显著升高时即表现出较高敏感性。此外，粪便CPT阴性结果可以帮助排除具有腹泻、腹痛和便秘症状的肠道功能性疾病。粪便CPT检测标本易获取，且方便进行反复检测，可作为代替内镜进行临床筛查和监测IBD的工具。