陈 杰 周锦真 林 双

（1. 福建中医药大学附属第三人民医院普外科，福建 福州 350108；2. 解放军联勤保障部队第九〇〇医院，福建 福州 350025）

资料显示，胃癌患者约70%处于进展期[1]。进展期胃癌是指癌组织已经侵入到黏膜下层及更深远的位置，进行影像学检查时可见胃壁增厚、胃腔狭窄等表现[2-3]。目前进展期胃癌主要通过外科手术治疗，考虑到脾门淋巴结为近端胃癌时淋巴回流的重要途径，术中需对脾脏进行相关处理[4]。通常的处理方法为脾门区血管淋巴结清扫，但关于其清扫范围仍存在争议，脾门区血管后方淋巴结清扫是否会影响疗效一直是临床医师关注的重点。本研究中探讨了胃癌根治术中脾门区血管前方与后方淋巴结清扫对进展期近端胃癌患者疗效的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析福建中医药大学附属第三人民医院及解放军联勤保障部队第九〇〇医院2016年1月—2020年7月收治的306例进展期近端胃癌并行脾门区血管前方淋巴结清扫或脾门区血管前方与后方淋巴结清扫患者的临床资料。病例纳入标准：①术前经胃镜、腹部CT和病理检查确诊为进展期近端胃癌；②年龄18～80岁；③术前CT检查显示未见肿瘤转移及腹腔播散；④病历资料齐全。排除标准：①以往进行过腹部手术；②合并严重精神疾病；③存在免疫功能障碍；④术中见邻近脏器受累，联合脏器切除；⑤存在血液系统或严重心肺疾病；⑥术前进行过放、化疗；⑦合并其他恶性肿瘤。所有纳入者均采用相同手术方式和流程。术前医师向患者讲明手术内容及可能的结果，根据患者意愿决定淋巴清扫方式。进行脾门区血管前方淋巴结清扫者为前方清扫组（n=162），进行脾门区血管前方与后方淋巴结清扫者为联合清扫组（n=144）。两组性别、年龄、体质量指数（BMI）、TNM分期等资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组进展期近端胃癌患者一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法 两组均进行全胃切除术。①前方清扫组：气管插管全麻，患者取分腿位，调整头高足低15°，建立人工气腹，气腹压为13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），行常规五孔法，置入套管（Trocar）和腹腔镜进行脏器探查。靠近横结肠剪开胃结肠韧带左侧份并游离至脾曲，离断胃网膜左血管，转向右侧靠近横结肠剪开胃结肠韧带右侧份并游离至肝曲附近，将结肠与十二指肠球降部分开，离断胃网膜右血管、胃右血管，解剖离断胃左血管、肝胃韧带和肝十二指肠韧带前叶，并充分游离食道下段，在腔镜下切割闭合十二指肠球部，适当游离预备吻合处空肠系膜，保护切口并将胃及网膜拖出，荷包缝合后切断食道，在其残端置入抵钉座，行食道空肠Roux-en-Y吻合。完成上述胃切除后，根据腹腔镜D2胃癌根治术淋巴结清扫顺序依次清扫淋巴结，在清扫至脾门区血管前方淋巴结（脾胃韧带内脾血管分支表面至脾叶动脉的脂肪淋巴组织）时，将胃底向右上方牵引，使胰尾显露，裸化胃网膜左动静脉和胃短血管，并将其进行根部离断处理，清扫胃网膜左血管淋巴结、胃短血管淋巴结。顺着脾动脉终末支和脾静脉属支表面解剖间隙，使用超声刀进行细心剥离，剥离方式为钝锐性交替，裸化脾门区各血管分支前方，对脾门区前方浅层淋巴结及周围脂肪和结缔组织予以彻底清扫。在侧方置入抵钉座，扩大主操作孔，将标本取出。②联合清扫组：麻醉、体位调整、气腹建立、Trocar位置、胃癌根治术及脾门区血管前方淋巴结清扫均同前方清扫组。脾门区血管后方（脾门区血管后方淋巴结前界为脾血管，后界为肾筋膜，由胰尾至脾门间的淋巴结）淋巴结清扫方法：用无损伤抓钳提起脾叶血管，并提起脾门后方脂肪淋巴组织，术者将肾筋膜下压，超声刀分离脾门后方脂肪淋巴组织，在脾血管后方完整清扫该处淋巴结。

1.2.2 术后化疗与随访 两组术后有114例患者接受奥沙利铂+替吉奥化疗，每3周为1个疗程，共治疗6个疗程。两组术后均进行长期随访，包括电话随访（每个月1次）和定期门诊复查，门诊复查包括实验室检查和影像学检查，观察肿瘤变化。

1.3 观察指标 ①手术指标（手术时间、术中出血量等）及术后早期恢复指标（术后首次排气时间、首次下床活动时间、住院时间）；②第10组淋巴结清扫数目、阳性率及淋巴结转移率；③手术并发症发生率；④统计和计算两组全部患者肿瘤复发率和术后1年生存率，以及两组中随访>3年者肿瘤复发率和术后3年生存率。

1.4 统计学分析 应用SPSS19.0软件处理数据，计数资料以例数和百分数（%）表示，行χ2检验；一般手术指标等计量资料符合正态分布，以表示，行t检验；采用kaplan-Meier方法进行生存分析，组间生存率比较使用Log Rank检验。以P<0.05为差异有显著的统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术指标及术后早期恢复指标的比较 前方清扫组手术时间、术中出血量均少于联合清扫组（P<0.01），术后首次排气时间、首次下床活动时间、住院时间及术后化疗率与联合清扫组比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组进展期近端胃癌患者手术指标及术后早期恢复指标比较（ ）

2.2 两组淋巴结清扫效果比较 前方清扫组第10组淋巴结清扫数目少于联合清扫组（P<0.05），第10组淋巴结阳性率和淋巴结转移率与联合清扫组比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组淋巴结清扫效果比较

2.3 两组术后并发症发生率比较 前方清扫组术后发生切口感染、粘连性肠梗阻、肺部感染、吻合口瘘、腹腔出血者分别有4、3、2、3、2例，联合清扫组分别为5、3、4、2、0例。前方清扫组术后并发症发生率（8.64%，14/162例）与联合清扫组（9.72%，14/144例）比较差异无统计学意义（χ2=0.107，P>0.05）。

2.4 两组肿瘤复发率和术后生存率比较 前方清扫组肿瘤复发率（15.43%，25/162例）与联合清扫组（13.19%，19/144例）比较，差异无统计学意义（P>0.05）；前方清扫组术后1年生存率（87.13%）与联合清扫组（88.20%）比较差异不显著（χ2=0.057，P>0.05）。

2.5 两组随访>3年患者肿瘤复发率和3年生存率的比较 有96例患者随访时间>3年，其中前方清扫组50例，联合清扫组46例，两组一般资料比较差异无统计学意义，见表4。前方清扫组肿瘤复发率（52.00%，26/50例）与联合清扫组（47.83%，22/46例）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。前方清扫组术后3年生存率（72.00%，36/50例）与联合清扫组（76.09%，35/46例）比较，差异无统计学意义（χ2=2.023，P>0.05），见图1。

表4 两组随访时间>3年患者的一般资料比较

图1 两组术后3年生存曲线

3 讨 论

进展期胃癌对手术精细程度和淋巴结清扫要求较高，当前胃癌D2根治术已成为进展期胃癌主要治疗术式，腹腔镜下淋巴结清扫也逐渐形成规范[5-6]。胃癌D2根治术中，脾门区淋巴结清扫是临床学者关注重点。Kosuga等[7]研究显示，进行脾门区淋巴结清扫的患者比未进行脾门区淋巴结清扫的患者术后5年存活率高9.2%。林建贤等[8]研究也表明，行脾门区淋巴结清扫可以改善近端胃癌患者远期预后。日本《胃癌处理规约》（第14版）中指出，进展期近端胃癌患者进行标准D2根治术时，需予以脾门区淋巴结清扫[9]。但对于脾门区淋巴结清扫范围还有争论，主要在于是否进行脾门区血管后方淋巴结清扫。因脾门区血管后方淋巴结与重要脏器组织如肾前筋膜、胰尾、脾门等毗邻，解剖关系复杂，加之可操作空间很小，若术中出现不慎，便会引发大出血[10-11]。考虑到脾门血管后方淋巴结清扫难度大，因此该清扫有无必要值得探究。

本次研究观察对比了脾门区血管前方与后方联合清扫及单纯前方清扫的患者临床资料，在资料整理中发现，联合组多数患者胰尾与脾下极较为接近，两者距离约为0.5~1.0 cm。而资料报道，超过2/5的正常人胰尾与脾下极紧贴，约1/2的正常人胰尾和脾门中央紧贴[8]。故而对于行脾门区血管后方淋巴结清扫，笔者认为较好的解剖距离为胰尾处于脾下极区，且两者间存在一定距离。本结果中，前方清扫组手术时间、术中出血量均少于联合清扫组（P<0.01），术后首次排气时间、首次下床活动时间、住院时间及术后并发症发生率与联合清扫组比较差异均无统计学意义（P>0.05），表明脾门区血管前方联合后方淋巴结清扫会延长患者手术时间，增加术中出血量，但两种方式对患者术后早期恢复的效果无显著差异。

根治术治疗恶性肿瘤的手术治疗原则应以根治治疗、彻底切除病变为主，故而进行淋巴结清扫时，需重视其清扫范围，密切关注患者术后淋巴结转移情况。Mönig等[12]研究显示，T3期、T4期近端胃癌患者脾门淋巴结转移率分别为13.4%、34.4%。而陈港心等[13]研究显示，在胃癌患者预后中，脾门淋巴结转移为其独立危险因素。因此，脾门区淋巴结有无转移是进展期近端胃癌患者手术关注要点。本研究中，前方清扫组第10组淋巴结清扫数目少于联合清扫组（P<0.05），但第10组淋巴结阳性率和淋巴结转移率与联合清扫组比较差异均无统计学意义（P>0.05），提示进行脾门区血管前方联合后方淋巴结清扫虽然能够增加淋巴结清扫数目，但是并不会影响淋巴结转移。进展期胃癌患者术后生存情况是评估手术疗效的重要指标。本次结果中，前方清扫组、联合清扫组肿瘤复发率分别为15.43%、13.19%，术后累积生存率分别为87.13%、88.20%，两组肿瘤复发率和术后累积生存率比较差异不显著（P>0.05）。在随访时间＞3年的患者中，前方清扫组肿瘤复发率为52.00%（26/50例），联合清扫组为47.83%（22/46例）；两组术后3年生存率（72.00%比76.09%）的差异亦无统计学意义（P>0.05）。表明脾门区血管前方联合后方淋巴结清扫对患者术后预后并无显著改善。分析原因，脾门区血管前方淋巴结清扫和前后方联合清扫对患者淋巴结转移的影响差异并不显著，是否进行后方淋巴结清扫并不会对肿瘤复发产生明显影响，故而两种清扫方式患者之间肿瘤复发和3年生存率没有显著差异。

综上，本研究提示，进行脾门区血管前方联合后方淋巴结清扫虽然能够增加淋巴结清扫数目，但患者术后复发率和3年生存率与脾门区血管前方淋巴结清扫比较并无明显改善，可以无需对患者行脾门区血管后方淋巴结清扫。本次研究不足之处在于，受病例纳入时间影响，术后随访观察时间不够长，后续还需增加样本量，增加研究准确性和可靠性，并延长随访时间评估远期情况。