孟庆义

一、什么是胸痛？

胸痛是指患者胸部（从颌部到上腹部）的一种疼痛或不适感，常伴有紧张、焦虑、恐惧感，为临床常见的症状。几乎每个人都会在一生中的某个时候出现胸痛症状。胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同，与疾病病情轻重程度不完全一致。

胸痛原因有很多种，如炎症、心肌缺氧、机械压迫、异物刺激、化学刺激，外伤及肿瘤等。涉及多个器官和系统，主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起。

二、如何鉴别致命性和非致命性胸痛？

胸痛的病因涵盖多个系统，有多种分类方法。其中，从急诊处理和临床实用角度考虑，可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类。

（一）致命性胸痛：胸痛伴有神志模糊和（或）意识丧失；面色苍白、大汗及四肢厥冷；低血压 （血压 < 90/60 mmHg）、心率>100次/分；呼吸急促或困难、低氧血症 （SpO2<90%）。常见包括急性冠脉综合征中的心绞痛和心肌梗死，主动脉夹层、肺动脉栓塞、张力性气胸、及食管破裂等。

（二）非致命性胸痛：血压、脉搏、和呼吸等生命体征稳定的胸痛。其常见的包括有：稳定性心绞痛、非缺血性心源性胸痛、呼吸系统疾病、胸壁疾病、消化系统疾病、心理（精神性）疾病。

在多数情况下，需结合临床病史、体格检查以及特定的辅助检查，优先排查致命性胸痛，可以准确判断患者胸痛原因。

三、高危致命胸痛有什么线索？

（一）胸痛部位：位于胸骨后的胸痛，常提示是心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、食管疾病以及纵隔疾病等。以心前区为主要疼痛部位的胸痛，则见于心绞痛、急性心包炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹等；胸部侧面的疼痛，则往往发生于急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋间肌炎；肝脏或膈下病变也可以表现为右侧胸痛；局限于心尖区或左乳头下方的胸痛，多为心脏神经官能症等引起的功能性胸痛，也可以是结肠脾曲综合征等。

（二）放射部位：与胸痛部位一样，放射部位也是提示胸痛病因的重要线索。放射到颈部、下颌、左臂尺侧的胸痛，往往是心脏缺血性胸痛的典型症状。此外也可见于急性心包炎。放射到背部的胸痛，可见于主动脉夹层、急性心肌梗死。放射到右肩的右胸痛，常常提示可能为肝胆或是膈下的病变。

（三）胸痛性质：相当一部分疾病引起的胸痛，在疼痛性质上具有一定的特征性，如心脏缺血性胸痛。当病人将自己胸部的不适感描述为压迫性、压榨性、闷胀感或是“重物压迫感”、“带子捆紧感”时，强烈提示是心肌缺血性胸痛。最典型的情况是：病人通过在胸前紧紧握拳来描述他的不适感。而刀割样锐痛，往往提示心包炎、胸膜炎和肺栓塞。在主动脉夹层发生时，多表现为突发的撕裂样剧痛，具有较强的特征。如果表现为针扎样或电击样瞬间性疼痛的，可见于功能性胸痛、肋间神经炎、带状疱疹、食管裂孔疝。胸壁的疼痛往往定位明确，而胸腔内脏器病变引起的疼痛，大多无法清楚定位。

（四）胸痛时限：疼痛持续的时限，对胸痛具有较强的鉴别诊断价值，特别是对于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鉴别。只是一瞬间或不超过15秒的胸痛，不支持心肌缺血性胸痛，而更可能为肌肉骨骼神经性疼痛、食管裂孔疝的疼痛或是功能性疼痛。持续2至10分钟的胸痛，多为稳定性心绞痛，而持续10到30分钟的则多为不稳定性心绞痛。持续30分钟以上，甚至数小时的胸痛，可以是急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、骨骼疼痛。这些疾病的疼痛持续时间长，不易在短时间内缓解。

（五）诱发和缓解因素：心肌缺血性胸痛，特别是劳力性心绞痛，多由劳力或是情绪激动而诱发。在休息或含服硝酸甘油之后，由于心脏氧耗需求的减少，胸痛即可缓解。大多数心绞痛在含服硝酸甘油后3到5分钟内，即可以明显缓解。若15分钟以上不缓解，则可能是心肌梗死或非心肌缺血性胸痛。食管痉挛的胸痛，多在进食冷饮时诱发，有时也可以自行发作，含服硝酸甘油后可以部分缓解。不过，起效较心绞痛要慢。除食管痉挛所致的胸痛外，其他非心肌缺血性胸痛都无法用硝酸甘油缓解。急性胸膜炎引起的胸痛常与呼吸和胸部运动有关，深呼吸可以诱发其加重，屏气时可以减轻。肌肉骨骼和神经性胸痛，往往在触摸或胸部运动时加重。功能性胸痛，多与情绪低落有关；过度通气性胸痛，则由呼吸过快诱发。

（六）伴随症状：不同病因引起的胸痛有不同的伴随症状。胸痛伴皮肤苍白、大汗、血压下降或休克，可见于急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或急性肺栓塞。胸痛伴咯血，提示可能是肺栓塞、支气管肺癌等呼吸系统疾病。胸痛伴随发热，可见于大叶性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性疾病。当胸痛同时伴有明显的呼吸困难时，往往提示病变严重累及心肺功能，如急性心肌梗死、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿等多种情况。伴有吞咽困难的胸痛，则提示食管疾病的存在。而当胸痛病人出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时，应该想到有心脏神经官能症等功能性胸痛的可能。

（七）胸痛特点提示急性心肌梗死：急性心肌梗死可能性较大的症状，主要有放射到右臂或右肩部（心梗发病率约为4.7%）；放射到双臂或双肩部（4.1%）；与运动明显相关（2.4%）；发射到左臂（2.3%）；伴大量出汗（2.0%）；与恶心、呕吐有關（1.9%）；先前的心绞痛症状加重或出现类似先前急性心肌梗死症状（1.8%）；描述为压迫感（1.25%）。急性心肌梗死可能性较小的症状，主要有乳房下区域疼痛（0.8%）；触诊时出现疼痛（0.3%）；尖锐刺痛（0.3%）；与体位有关（0.3%）；描述为胸膜炎的（0.15%）。

四、急救要点

（一）出现以下情况提示高危险胸痛，需及时到医院就诊。

1.如胸痛发作，伴随出现血压下降，低血压 （血压 < 90/60 mmHg）、心率>100次/分、呼吸急促或困难、低氧血症 （SpO2<90%）、意识障碍之时，需迅速及时拨打120急救电话，去医院检查治疗。

2.胸痛伴夜间睡眠枕头低时，感到憋气，需要高枕卧位或呼吸困难加重，不能平卧。

3.胸痛发作频繁，强度加剧，持续时间延长。

4.休息时胸痛发作，伴血压升高、恶性、呕吐、眩晕或肢体麻木、瘫痪。

5.劳累或紧张时突发胸痛，伴出汗或向左肩、手臂或颈部放射。

（二）发生高危险胸痛，应停止一切活动，让患者平躺。其措施如下：

1.如果怀疑是高危险胸痛，应该第一时间停止手头上的活动，就地平躺下来休息。特别是对于一些独居的老人，千万不要一个人硬撑到医院去，而应该保持冷静，切莫慌乱。

2.要控制紧张的情绪，减少活动。不然会提高心脏的耗氧量，加重病情。应立即平卧休息，再呼叫他人的帮忙；尽快拨打急救电话，告知对方详细住址。

3.通常来说，致命性胸痛的发生，多数有一个胸痛和出冷汗的过程。一旦发生这些症状，就应该考虑是急性心肌梗死等严重疾病，要稳定情绪，保持平躺，尽快呼救。

（三）进行简单的急救措施

1.如果怀疑是急性心肌梗死或心绞痛，其发生机制是因为心肌缺血。如果得到充足的血液，心肌缺血的症状自然会得到缓解。应在第一时间呼救120之后，将病人选择到一个平地或是床上平躺，并将病人的头部稍微放低。一定不要枕着枕头，而且同时还要将双脚垫高一些，这样患者的头部就会得到充足的供血量，心梗的不适感也会得到一定的缓解。

2.如果病人出现端坐呼吸，无法躺卧，口唇及甲床紫绀现象，应保持坐位，迅速给予吸氧治疗，并尽早送往医院就诊。

3.如果咳粉红色泡沫痰，或出现呕吐，应将患者处于半卧位或坐位，平卧时应将头偏向一侧，避免误吸。

4.如患者发生呼吸心跳骤停，周围目击者应迅速拨打120急救电话。然后再给予积极的胸外按压，必要时给予自动电除颤（AED）进行体外电除颤，及口对口等人工呼吸措施。

（四）在专业人员指导下进行药物治疗

强调要在专业医师指导下使用下列相应的药物，密切观察并记录用药反应与效果。

1. 积极给予镇痛治疗

如患者生命体征平稳，血压升高且考虑为缺血性心脏病所致胸痛者，可给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，3～5分钟可重复，总量不超过 1.5 mg。血压正常者应慎用，血压偏低或低血压者，应禁用硝酸甘油。故用硝酸甘油前，应先测血压。服用硝酸甘油时，宜取坐姿，以避免站立服用时出现体位性低血压而昏倒。服用后，若没有舌尖麻刺或烧灼感，或含服后无头胀感，说明药物已经失效。一般抗心绞痛药容易潮解，放置 5～6 个月应更新，药片宜保存在有色玻璃瓶中。如胸痛仍不缓解，有条件时，可用吗啡10mg稀释成10ml，每次2～3ml缓缓静脉注射，必要时5分钟重复1次，总量不宜超过15mg。吗啡的不良反应有：恶性、呕吐、低血压和呼吸抑制。一旦出现呼吸抑制，可静脉注射纳洛酮0.4mg拮抗。

2. 病因未明确前禁用阿司匹林

阿司匹林是急性心肌梗死患者的救命神药，是有效缓解心梗的最主要的药物之一。如果患者无凝血功能障碍且无明确过敏史，急性心梗的胸痛患者可给予阿司匹林150～300mg；如果家里有阿司匹林的话，应该迅速让心梗患者嚼服300毫克的阿司匹林。但是，对于部分急性胸痛患者，病因可能是主动脉夹层，不是急性心肌梗死，二者在临床上有时很难鉴别，且可以同时存在。这部分主动脉夹层患者，如果吃过阿司匹林，因阿司匹林的抗血小板作用，出血的风险将大大的增加。而主动脉夹层的手术治疗，很可能因为服用阿司匹林而延期或取消。因此，胸痛患者在诊断明确前，切忌不要服用阿司匹林。

3. 有条件时可考虑给患者吸氧

胸痛的患者可根据具体情况，选择给患者进行吸氧。不过，吸氧不是对所有胸痛患者都有好处。在机体中，氧可以使血管收缩，二氧化碳可使血管扩张，吸氧可能不利于心肌供血。有研究表明：急性心梗病人早期给氧，可增加梗死后心绞痛的发生率。故对于无并发症的胸痛患者，反对高浓度给氧。家里有老年人的话，也可购买一台吸氧机放在家里，以备不时之需。

温馨提示

1.高危险胸痛患者，需及时到医院就诊。

2.一旦严重胸痛发作，应安静平躺，尽可能减少活动，尽快呼叫120急救。

3.在没有明确血压的情况下，不要自行服用硝酸甘油，因为患急性心梗的胸痛患者常伴有低血压，硝酸甘油可能加重休克。

4.在没有明确病因的情况下，不要自行服用阿司匹林，因为阿司匹林可增加主动脉夹层胸痛患者的出血风险，导致主动脉夹层的救命手术延期或取消。

5.胸痛病人要在专业人员指导下进行急救处理，切忌自行用药。