余谦 崔云飞 马永强

重型脑外伤作为神经外科常见危重症之一,病因多见高空坠物、车祸等巨大外力作用,本病患者多伴发持久性颅内高压症,对患者生命安全构成了重大威胁［1］。据相关统计,重型脑外伤所致死亡率高达45%,应慎重选择治疗方法,以降低死亡率［2］。传统临床上对于重型脑外伤主要采取急诊去骨瓣减压术,但容易造成颅内压失衡,而术中颅内压降低过快,可诱发脑内血肿、脑疝等,严重影响患者预后。在这种背景下,分步控制性减压术应运而生,其可逐步、稳定降低颅内压,在达到手术治疗目标的同时,降低并发症发生率,改善患者远期预后,应用价值显著［3］,但目前关于分步控制性减压术的优势,医学界尚无一致评价。为此,作者开展了本次分组对照试验,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究与《赫尔辛基宣言》要求相符合,纳入本院2017年9月～2019年10月收治的114 例重型脑外伤患者作为研究对象。①纳入标准：经颅内CT 等影像学检查提示中线偏移＞10 mm,有脑裂伤、脑出血、血肿等颅脑损伤病变,可确诊为重型脑外伤；年龄18～70 岁；经美国麻醉医师协会(ASA)［4］分级为Ⅰ～Ⅱ级；患者家属知情同意。②排除标准：合并糖尿病、高血压等重大基础性疾病；合并心肺等脏器功能不全者；合并其他复合外伤者；合并免疫系统缺陷或出血性疾病者。按随机抽样法将患者分成对照组和研究组,每组57 例。对照组男30 例,女27 例；年龄20～69 岁,平均年龄(46.69±9.14)岁；受伤至入院时间0.5～3.6 h,平均受伤至入院时间(1.88±0.62)h。研究组男29 例,女28 例；年龄21～69 岁,平均年龄(46.77±9.06)岁；受伤至入院时间0.5～3.7 h,平均受伤至入院时间(1.89±0.68)h。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 患者采取常规开颅血肿清除术治疗。参考常规开颅血肿清除术操作规范,予以全身麻醉,保持仰卧位,根据CT 图像确定开颅位置,进入脑硬膜后彻底清除血肿,降低颅内压,缝合脑硬膜,关闭颅骨,最后置放引流管。

1.2.2 研究组 患者采取分步控制性减压术治疗。根据分步控制性减压术的操作步骤进行。①第一步,初步减压,对伴发硬膜下血肿者,利用CT 探查血肿部位,在血肿较厚处取切口,分离切口处骨膜后,在脑硬膜部位做“十”字切口,释放部分血肿液；②第二步,逐步减压,快速形成骨瓣、皮瓣,但不做分离处理,骨瓣形成后突出原骨表面,漂浮在硬脑膜上,减轻颅内压；③第三步,适当过度通气,分离骨瓣、硬脑膜,以过度通气法将收缩压控制在90～95 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),进一步减轻颅内压；④第四步,清除绝大部分硬膜下血肿,可剪开颞部蝶骨嵴,将血肿块推压到切口处,逐步流出血肿液；⑤第五步,彻底减压,对脑硬膜进行放射状分离,对正常脑组织进行脑棉盖敷,预防脑组织膨出；⑥第六步,彻底清除血肿并止血。将残留血肿清除干净后,缝合脑膜,止血后关颅,留置引流管。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组患者术前、术中、术后当天、术后6 个月的颅内压变化情况,并发症发生情况,术后6 个月预后情况。

1.3.1 颅内压 随访6 个月,复查颅内压,统计两组患者术前、术中、术后当天、术后6 个月的颅内压差异。

1.3.2 并发症 观察患者术中、术后并发症,包括急性脑膨出、迟发性侧脑内血肿、脑梗死等。

1.3.3 预后 参考GOS［5］评价患者术后6 个月的病情好转程度,其中4～5 分者表示预后良好,≤3 分表示预后不良。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期颅内压变化情况比较 术前,两组患者颅内压比较差异无统计学意义(P＞0.05)；术中、术后当天、术后6 个月,研究组患者颅内压均低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组患者并发症发生情况比较 研究组患者并发症发生率为5.26%,低于对照组的21.05%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组患者围术期颅内压变化情况比较(±s,mm Hg)

表1 两组患者围术期颅内压变化情况比较(±s,mm Hg)

注：与对照组比较,aP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

表2 两组患者并发症发生情况比较［n(%)］

2.3 两组患者术后6个月GOS评分比较 术后6个月,研究组患者GOS 评分为(4.66±0.21)分,高于对照组的(2.69±0.17)分,差异有统计学意义(t=55.048,P＜0.05)。

3 讨论

重型脑外伤的病因多种多样,以自然灾害、爆炸、交通以及工矿事故等比较常见,诊断依据包括四个方面：①患者有外伤史,且与直接暴力相关；②生命体征主要变化为血压进行性上升,伴发心率减慢、体温升高；③多伴发意识障碍,且会在伤后1～2 d 形成脑疝；④若发生小脑切迹疝,瞳孔改变,发病早期患侧动眼神经受刺激,瞳孔缩小,伴发反应迟钝［6］。目前,重型脑外伤患者一旦确诊,应立即安排手术治疗,手术目标是及时降低颅内压,从而降低死亡率,改善预后。传统减压疗法以标准大骨瓣减压术为主,在国外应用广泛,但容易出现颅内压调节异常情况,从而并发迟发型颅内血肿、急性脑膨出等病症,危及患者生命安全［7］。

针对常规开颅血肿清除术中清除血肿、去除骨瓣后颅内压快速下降的缺陷,医学界研究人员提出了诸多改进方法,而分步控制性减压术作为新近发明的手术方式,可克服常规开颅血肿清除术的诸多缺陷,在重型脑外伤治疗中优势突出,总结如下：①术前在对侧脑室角放置颅内压监测探头,从而持续监测患者颅内压变化；②逐级分步剪开患者脑硬膜,可预防快速减压所致脑血管扭曲、脑组织移位,降低迟发性颅内血肿发生风险；③控制性、阶梯式降压,可避免颅内压骤降、脑灌注突破等问题,预防脑膨出和压力填塞效应突然解除等问题,有效预防迟发性颅内血肿［8,9］。因此,研究组患者并发症发生率低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05),印证了上述分析。同时,术中、术后当天、术后6 个月,研究组患者颅内压均低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。术后6 个月,研究组患者GOS 评分为(4.66±0.21)分,高于对照组的(2.69±0.17)分,差异有统计学意义(t=55.048,P＜0.05)。与窦建胜等［3］研究结果高度一致,可见分步控制性减压术在降低患者颅内压、改善预后方面效果更佳,这与该术式分步、持续、平稳降低患者颅内压,保护了患者脑血管、降低缺血再灌注损伤风险、保护血管运动中枢,从而最大限度地减轻机体损伤有关,这对患者术后机体功能恢复十分有利,因而该组患者预后更佳。

综上所述,分步控制性减压术在临床治疗重型脑外伤中安全性较高,且疗效突出、预后良好,建议推广。