吕鑫 吕秀芝 杨爽 姚红梅△

(1.遵义医科大学，贵州 遵义 563003；2.贵州省人民医院呼吸与危重症学科，贵州 贵阳 550000；3.铜仁市印江县人民医院呼吸内科，贵州 铜仁 554300；4.国家卫生健康委员会肺脏免疫性疾病诊治重点实验室，贵州 贵阳 550025)

原发性肺粘液腺癌(PPMA)临床上少见，据报道约占肺腺癌的0.14%，大多数病例在病初诊断不明确，极易被误诊为肺炎、肺结核及其他肺部弥漫性病变而延误诊治，目前国内常以个案报道[1]。贵州省人民医院呼吸与危重症学科于2019年5月收治1例以咳嗽、咳痰、气促就诊的患者，经肺组织穿刺病理检查确诊为PPMA。现总结该患者的诊治情况，并结合相关文献进行分析，现报告如下。

1 临床资料

55岁男性患者，吸烟史30年，20支/d，未戒烟，既往史无特殊，近1月体质量下降3 kg。因“咳嗽、咳痰伴气促1个月”于2019年5月入院。患者1个月前出现阵发性咳嗽，咳少量白色泡沫样痰，晨起痰量多，逐渐出现胸闷、气促、乏力，就诊于当地医院行胸部CT(2019.5.8)示右肺多发结节状、斑片状密度增高影，左侧胸腔大量积液，左肺压迫性不张，为进一步诊治收入我科。病程中患者无畏寒、发热、胸痛、咯血、盗汗等。查体：左下肺叩诊呈浊音，左下肺呼吸音减低，双肺可闻及少量湿性啰音。心腹(-)。

实验室检查：入院当天行左侧胸腔穿刺置管引流术，入院胸水总量2700 mL；胸水常规+生化结果为黄色微浑有凝块，蛋白阳性(+)，细胞总数2430×106/L，有核细胞数1053×106/L，单叶核细胞分类95%，氯105.7 mmol/L，乳酸脱氢酶229 U/L，腺苷脱氢酶9.0 U/L，总蛋白51.2 g/L；T-SPOT阴性，痰找抗酸杆菌阴性；血常规、肝肾功能、电解质、C反应蛋白、降钙素、EB病毒DNA、巨细胞病毒DNA、呼吸道病原体十一联检、呼吸道肿瘤标记物无明显异常。影像学表现：心脏、腹部B超未见明显异常；肺部增强CT(2019.5.14)示双肺多发感染性病变，左下肺脓肿形成可能，左侧胸腔积液，左侧胸膜局限增厚；肺部CT平扫(2019.5.25，见图1)示双肺多发感染，其中左肺下页及右肺上叶肺实变，病变范围较前增多，不除外金葡菌感染可能，左侧胸腔积液伴左肺外压性肺不张，部分包裹，较前增多，左侧胸膜增厚、粘连。肺部CT平扫(2019.6.4，见图2)示双肺多发病灶，部分较前增大，恶性不除外，左侧胸腔积液较前有所增多，左侧胸膜增厚，粘连。病理结果及基因检测：多次胸水涂片+脱落细胞学查见少量非典型细胞；两次支气管镜(左下叶基地段)支气管黏膜慢性炎，涂片未查见癌细胞；经皮肺穿刺(右肺)病理报告(见图3)提示(右肺)支气管及肺组织，部分肺泡上皮异型增生，癌变，腺癌形成；检测到EGFR基因外显子20-INS阳性突变，未检测到EML4-ALK、ROS-1基因融合。

图1 肺部CT平扫(2019.5.25) 图2 肺部CT平扫(2019.6.4)

诊疗经过：病初不排除结核、感染及肿瘤可能，予以左氧氟沙星抗感染治疗，而后排除肺结核，复查CT(2019.5.14)考虑肺炎可能性大，予以莫西沙星抗感染治疗，经积极抗感染治疗无效，复查CT(2019.5.26)炎症较前增多，不排除真菌感染可能，加用伏立康唑抗真菌治疗后病变仍进行性加重，并行经皮肺穿刺检查明确病因，病理结果回示PPMA，检测到EGFR基因20号外显子20-INS阳性突变，建议患者予放化疗或(和)EGFR-TKI靶向药物阿法替尼治疗，患者拒绝并要求出院，出院诊断：原发性支气管肺腺癌并左侧胸膜转移(TxN0M1aIV期)。半年后电话随访，患者于当地医院中药治疗，一般情况可。

注：大量黏液被少许纤维组织分割，黏液池中“漂浮着”分化好的腺体，腺腔内衬以柱状上皮细胞。图3 (右肺)支气管及肺组织病理组织表现(HEX100)

2 讨 论

本例PPMA患者主要表现为咳嗽、咳痰伴胸闷、气促，无特异性，易被诊断为肺炎、结核等。病理是诊断PPMA的金标准。根据报道[2]，在PPMA患者中ALK重排及KRAS基因突变出现的频率明显高于其他亚型的非小细胞癌患者，而EGFR突变的发生率很低，这意味着患者对EGFR-TKI反应性差，其预后可能不好。因为ALK重排与KRAS突变是相互排斥的，ALK重排和EGFR突变也很少同时存在[3]。在EGFR基因突变中，19、21外显子单独突变最多，20外显子突变约占2.94%[4]。本例报道检测到EGFR基因外显子20-INS阳性突变，十分少见。

临床上主要检查方法为多层螺旋CT(MSCT)及MRI。PPMA在CT上可分为2型：孤立型和弥漫型[5]。黏液腺癌是唯一在影像学上可以实变为表现的肺癌，主要表现为肺野周围边界不清的实性结节、支气管充气征、分叶征、毛刺征、磨玻璃密度影、多发囊腔及“蜂窝”影等[6]。2000年Gaeta等首次提出“白肺征”这一术语，随后进行更深入的研究认为白肺征是由于肿瘤内黏液成分高形成的，此征象也对黏液腺癌的诊断有特异性[7]。本例患者肺部CT主要表现为肺部感染、肺实变，无特异性。

PPMA病初临床症状、实验室检查、影像学检查缺乏特异性表现，遇到不典型病例应与以下疾病鉴别：(1)肺结核：多见于青壮年，常有午后潮热、盗汗、咳嗽、咳白色粘痰、痰中带血等结核中毒临床表现。病灶多见于结核好发部位，如肺上叶尖后段及下叶背段。实验室检查表现为红细胞沉降率增快，PPD实验、结核菌素试验强阳性或一般阳性，痰找抗酸杆菌阳性等。抗结核治疗有效。(2)肺炎：有明显的发热、咳嗽、咳黄色脓痰病史。肺部听诊可闻及湿性啰音。血象及感染指标多升高。X片或CT常表现为渗出性病变。抗感染治疗有效。(3)因产生黏液，也应与肺黏液性囊腺瘤、黏液性细支气管肺泡癌、肺黏液性囊腺癌等鉴别[8]。本例报道病初表现为肺炎型。

PPMA的治疗方案与其他肺腺癌相同，手术治疗是目前主要的治疗方式，术后放化疗需根据手术及病理分期，根据基因突变情况可考虑靶向药物治疗。

综上所述，PPMA是肺腺癌的一种亚型，发病率低，多见于成年男性。其临床症状、实验室检查、影像学变现无明显特异性，容易误诊为肺内的其他疾病而耽误病情，注重病理活检，从而做到早发现、早诊断、早治疗。此外粘液腺癌一般多见于消化道，应注意有无消化道肿瘤的临床表现，并常规进行腹部CT、B超，必要时行肠镜等检查，结合免疫组化以除外消化道黏液腺癌肺转移。治疗首先考虑手术切除病灶，结合化疗或靶向药物治疗的综合治疗。