郭新涛 张涛 晁晟 徐媛 牛玉林△ 潘光辉

(1.贵州医科大学临床医学院，贵州 贵阳 550004；2.贵州医科大学附属医院移植科，贵州 贵阳 550004)

肾移植是目前国内外终末期肾脏疾病(ESRD)最理想的肾脏替代治疗[1]。贵州医科大学附属医院移植科是贵州省最大的器官移植中心，2017年3月至2019年3月我院成功实施同种异体肾移植196例，约占贵州省肾移植80%[2]，临床效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2017年3月至2019年3月于我院成功实施同种异体肾移植196例受者的临床资料。本组196个供肾来自122例供者，男85例，女37例；年龄(36.5±17.8)岁；体质量指数(BMI)为(23±2.3)kg/m2；其中尸体供肾移植102例(83.6%)，活体亲属供肾移植20例(16.4%)；供者肾功能正常95例(77.9%)，边缘性供肾27例(22.1%)。本组196例受者，男130例，女66例；年龄(39.5±11.1)岁，BMI为(21.7±3.2)Kg/m2；特殊受者：二次肾移植6例，胰肾联合移植1例；进展至终末期肾脏疾病(ESRD)的原因：慢性肾小球肾炎39例，IgA肾病16例，糖尿病肾病6例，多囊肾6例，高血压肾病2例，狼疮性肾炎2例，肾病综合征2例，ANCA相关性血管炎1例，急进性肾小球肾炎1例，乙肝病毒相关性肾小球肾炎1例，糖尿病肾病并IgA肾病1例，原因不明119例；肾移植前采用血液透析158例，腹膜透析29例，血透转腹透3例，腹透转血透2例，未行透析治疗4例，透析持续时间为(40.2±15.2)个月；术前平均尿素氮(17.9±6.4)mmol/L，平均血肌酐(962.5±307.9)μmol/L。供受者ABO血型均相同，其中A型62例，B型45例，AB型13例，O型76例，术前补体依赖细胞毒试验(CDC)均为阴性；人类白细胞抗原(HLA)配型的基本原则是避免供、受者全错配，并尽可能减少DR错配，本组6例群体反应性抗体(PRA)阳性，其中仅1例>10%。本研究病例均经我院人体器官移植伦理委员会批准和备案，由上级卫生行政机关核准。

1.2方法

1.2.1手术方式 供肾获取后采用单纯低温保存，然后运送至手术室行供肾修整及血管重建。肾移植受者气管插管全身麻醉后采取仰卧位，常取右下腹长约10 cm弧形切口，逐层切开皮肤、皮下组织及肌层等，充分游离右侧髂外动脉和右侧髂外静脉，将供肾动、静脉分别与受者髂外动脉和髂外静脉行端侧吻合，开放血液循环检查动、静脉吻合口无明显漏血；将供肾置入髂窝并检查动、静脉无受压及扭曲；供肾输尿管内留置双J管，最后将输尿管与受者膀胱顶壁右侧黏膜吻合；供肾热缺血时间(6.4±1.8)min，冷缺血时间(356.4±82.4)min，手术持续时间(161.3±53.7)min。

1.2.2免疫抑制方案 术前常规予吗替麦考酚酯2 g口服。PRA阴性时，予兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白或巴利昔单抗免疫诱导；若为阳性，则予兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白联合利妥昔单抗免疫诱导。肾移植受者术后前3 d均采用甲强龙冲击治疗，免疫抑制维持期采用他克莫司+吗替麦考酚酯+甲泼尼龙，根据血药浓度谷值调整药物剂量。

1.3统计学方法 采用软件Excel 2019进行数据统计分析，计数资料采用百分率(例数)表示。

2 结 果

196例受者肾移植手术均成功。术后随访6～30个月，所有患者均于术后2个月内拔出双J管。肾移植术后主要并发症及转归：肾移植术后出现急性排斥反应(AR)24例，首先予甲强龙冲击治疗，若激素冲击治疗效果不理想，则使用抗人胸腺细胞免疫球蛋白(ATG)和/或免疫吸附(IA)疗法，经上述处理后，所有急性排斥反应患者尿量逐渐恢复正常，血肌酐逐渐下降；术后出现移植物功能延迟恢复(DGF)13例，立即予血液透析，维持水、电解质酸碱平衡,调整免疫抑制剂等对症支持治疗，最迟于术后3周肾功能逐渐好转；肺部感染的临床诊断标准依据2018年中华医学会呼吸病学分会制定的社区/医院获得性肺炎诊断和治疗指南[3-4]，术后出现肺部感染61例，发病时间见图1，予抗感染治疗后治愈60例，因重症肺炎死亡1例；术后发生移植肾切口延迟愈合17例，其中大多数患者合并糖尿病，予加强换药、清创缝合、积极控制血糖等处理后，手术切口均逐渐愈合；术后出现移植肾血管狭窄4例，移植肾输尿管狭窄6例，泌尿系感染20例，上呼吸道感染8例，腹泻8例，疱疹4例，粒细胞减少症4例，脑梗死1例，股骨头缺血坏死1例，视神经损伤1例，给予对症治疗后均治愈或好转；肾移植术后发生移植肾出血1例，经积极止血、输血、补液等抗休克治疗后，仍有活动性出血，故术后20 d切除移植肾，于同侧再次行同种异体肾移植术，术后患者尿量逐渐增加，血肌酐逐渐下降；肾移植受者远期死亡2例，1例因严重肺部感染于肾移植术后9个月死亡，另1例因吉兰-巴雷综合征于肾移植术后8个月死亡。

图1 术后每个月肺部感染发病情况

3 讨 论

本组肾移植受者进展至终末期肾脏疾病的主要原因是慢性肾小球肾炎，与国内文献[5-6]报道一致，术前未明确诊断的受者居多，可能是因为贵州省贫困人口相对较多，经济发展相对落后，人均受教育年限相对较短，所以大多数患者发病后未行肾脏穿刺确诊。本研究肾移植受者术后无一例原发性移植肾无功能(PNF)，出现急性排斥反应24例(11.7%)，发生率略低于国内相关研究[2,7-8]报道，移植物功能延迟恢复13例(6.6%)，发生率低于国内外文献[6,9-10]报道，分析原因如下：(1)贵州省是一个喀斯特地貌典型发育的山区，多隧道及高架桥，城市道路拥堵，交通事故频发且死亡率较高，成为供移植用器官的部分来源。本组尸体供肾移植102例，死亡(供者)年龄(33.7±17.6)岁，死亡原因包括颅脑外伤56例(54.9%)、脑血管疾病33例(32.4%)等，其中脑死亡供者占87.3%，脑死亡器官捐献(DBD)与心脏死亡器官捐献(DCD) 供肾移植相比，肾移植受者术后并发症更少且效果较好[11]。(2)贵州省医疗卫生事业发展相对落后，肾移植开展较晚，我院肾移植中心医护人员均在国内大型移植中心进修、研习，在术前评估、围手术期管理、术后随访等方面积累了丰富的经验。

肾移植受者是一类特殊的免疫抑制人群，感染也是本组肾移植术后最常见的死亡原因[12]，区别于国外文献报道的心血管疾病[13]。J.L.Vogelzang等[14]对肾脏替代治疗患者感染后死亡率的研究显示，肾移植术后6个月，特别是术后3个月左右是感染的高发阶段，但本组61例肺部感染的高发阶段却在术后第1个月(15例，24.6%)，发病时间集中于每年6～7月份，且为术后最常见的并发症，原因可能是此时贵州省正处于梅雨季，光照条件较差，降雨日数较多，相对湿度较大，微生物的繁殖能力最强，所以自身免疫功能大大降低的肾移植受者更容易发生肺部感染。在梅雨季节期间，增加室内通风、空气消毒的次数和时间，减少室内人流量，对医务人员强化院感知识培训，严格执行无菌操作原则，有针对性地指导患者饮食、调整生活习惯，可能会降低感染的发生率。

供体器官来源日益紧缺是目前肾移植面临的严峻挑战，部分终末期肾脏疾病患者因等不到合适的供肾而在透析治疗中走向死亡[15]。相关文献研究[16]显示医护人员未能确定潜在的器官捐献者是导致供体器官短缺的重要因素之一，人们对器官捐献持消极态度的主要原因是他们对医疗系统缺乏信任。在我国，随着潜在捐献者受教育程度、家庭人均月收入、家庭直系亲属人数的增加，器官捐献率逐渐降低[17]。中国人体器官捐献管理中心发布的数据显示，2018年我国人体器官年捐献量虽然位居世界第二位，但每百万人口器官捐献率(PMP)仅为4.53，而贵州省不足4.45[18]，2018年全省完成人体器官捐献仅160例(占全国2.45%)，可能是因为贵州省是我国少数民族分布最多的省份之一，其对器官捐献的了解程度及捐献意识均较低，耿子翔等[19]通过对烟台市居民器官捐献意愿影响因素调查分析发现，借助医学生群体，在少数民族集散地加强器官捐献的宣传力度，引导公民正确认知以消除公民的疑虑及误解，可增强公民的器官捐献意愿。

感染仍然是肾移植患者生命的最大威胁，如何减少术后并发症提高存活率，尚需大样本、长时间深入总结和分析。