王宗孝，郑志强，罗娓娓，安坤

哌拉西林他唑巴坦是美国胸科学会/感染学会指南推荐的首选抗生素之一，常作为肺部感染、腹腔感染、血流感染、尿路感染、粒细胞缺乏伴发热等初始经验用抗菌药物的一线选择[1-5]。根据《关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》(国卫办医发〔2018〕9号)，提出继续加强抗菌药物临床应用重点环节管理，鼓励三级综合医院实行含酶抑制剂复合制剂的专档管理。现对贵州医科大学第三附属医院住院患者哌拉西林他唑巴坦的使用情况进行调查，并进行合理用药评价，以期为临床合理使用抗菌药物进一步提供参考。报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 数据来源于贵州医科大学第三附属医院PASS系统和电子病历系统，随机抽取2018年4月-2019年4月住院患者使用哌拉西林他唑巴坦的用药记录。

1.2 方法 根据我院使用哌拉西林他唑巴坦的科室分布情况，利用电子病历系统查询相对应患者的用药目的，并根据药品说明书、相关书籍和临床指南[6-13]，评价该药的使用合理性。

2 结 果

2.1 哌拉西林他唑巴坦抗感染 我院2018年4月-2019年4月使用哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗的506例患者中，主要用药目的为治疗支气管及肺部感染、腹腔感染、泌尿系感染、颅内感染、血流感染及上呼吸道感染，其他感染主要为皮肤软组织感染、糖尿病足感染、压疮和梅毒等。见表1。

表1 哌拉西林他唑巴坦抗感染分析 (例)

2.2 哌拉西林他唑巴坦的不合理使用科室分析 506例患者使用哌拉西林他唑巴坦中，不合理用药78例，占15.42%。见表2。

表2 哌拉西林他唑巴坦的不合理使用科室

2.3 哌拉西林他唑巴坦不合理用药情况 不合理用药存在问题为无感染指征用药、遴选药品不适宜、联合用药不适宜、疗程和使用剂量不适宜等。见表3。

表3 哌拉西林他唑巴坦不合理用药构成比

3 讨 论

3.1 哌拉西林他唑巴坦使用情况分析 由表1得出，我院哌拉西林他唑巴坦主要用于肺部感染。我院大部分患者因肺部感染入院或入院后出现肺部感染，外科科室主要为患者术后肺部感染，因此以治疗肺部感染为目的的用药分布最多；其次，部分医师对抗菌药物的临床应用不够了解，轻度肺部感染也选用哌拉西林他唑巴坦治疗。

3.2 不合理用药分析

3.2.1 无感染指征用药：本调查显示，我院无感染指征用药占比8.97%。应用抗菌药物应根据患者的相关症状、体征、实验室检查和影像学检查等结果综合评判，诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物[7]。无相关症状体征及检查等不建议盲目使用抗菌药物。

3.2.2 遴选药品不适宜：调查发现，我院遴选药品不适宜占比46.15%，主要为上呼吸道感染、支气管及肺部感染、腹腔感染、泌尿系感染和皮肤软组织感染的抗菌药物选择不适宜。严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时才选用限制使用抗菌药物治疗[7]。哌拉西林他唑巴坦对革兰阳性菌抗菌活性不如革兰阴性菌的抗菌活性强，不作为单纯革兰阳性菌感染的治疗药物选择[6,9]。

急性上呼吸道感染多为病毒所致，一般不选用抗菌药物治疗。支气管感染常见致病菌包括支原体或衣原体、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌，推荐青霉素类、第1、2代头孢菌素类、大环内酯类或氟喹诺酮类[7,9]。肺部感染根据发病场所、近期住院史、广谱抗菌药物用药史及基础疾病等综合判断，有肠杆菌科耐药或铜绿假单胞菌感染的高危因素可选择β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂[4,10,14]。

腹腔感染常见致病菌为肠杆菌科细菌、革兰阳性球菌和厌氧菌。较低危患者使用头孢呋辛/头孢噻肟/头孢曲松+甲硝唑、莫西沙星、左氧氟沙星及厄他培南等；较高危或初始治疗失败时使用哌拉西林他唑巴坦治疗[1]。

轻中度泌尿系感染患者或初始经验治疗推荐选择氟喹诺酮类、氨苄西林或阿莫西林、第1、2、3代头孢菌素、磷霉素氨丁三醇等，反复发作尿路感染和重症患者或初始经验性治疗失败时，可选用哌拉西林他唑巴坦[2]。

3.2.3 联合用药不适宜：调查发现，常见的联合用药不适宜为哌拉西林他唑巴坦联合阿莫西林克拉维酸钾、头孢噻肟、头孢哌酮舒巴坦、头孢美唑、替硝唑治疗。抗菌药物联合使用通常不主张作用机制相同、抗菌谱相同的药物，头孢菌素类和青霉素类均是繁殖期杀菌剂，均作用于细菌细胞壁，从而杀灭细菌，二者联用疗效并不增强，相反可能出现相互拮抗作用或毒性增强作用，不建议联用[15]。哌拉西林他唑巴坦对革兰阳性菌、革兰阴性菌和拟杆菌均有活性[14]。腹腔感染存在拟杆菌感染的患者推荐单用哌拉西林他唑巴坦治疗[1]。

3.2.4 疗程过长：本调查发现，疗程过长占比11.54%。抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96 h，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散[7]。肺部感染患者一般在48～72 h开始评价疗效，症状明显改善或体温消退2～3 d后可停药[3-4]。腹腔感染的感染源得到充分控制的患者应限制抗菌药物治疗时间为4 d[1]。脓毒症或脓毒性休克患者在病原学诊断及药敏结果明确或临床症状充分改善后推荐进行降阶梯治疗[13]。

3.2.5 剂量不适宜：普通儿科患者普遍存在剂量偏小而治疗无效。2～9个月儿童，推荐剂量为90 mg/kg，每8小时给药1次；9个月及以上儿童且体质量≤40 kg者，推荐剂量为112.5 mg/kg，每8小时给药1次；9个月及以上儿童且体质量>40 kg者，同成人用法用量[12，14]。

剂量偏大主要因为患者肾功能调整剂量。肌酐清除率>40 ml/min者无需调整剂量；肌酐清除率20～40 ml/min者，每次2.25 g，每6小时给药1次；肌酐清除率<20 ml/min者，每次2.25 g，每8小时给药1次；血液透析和连续性腹膜透析者，每次2.25 g，每12小时给药1次[14]。

综上所述，医院需进一步加大对哌拉西林他唑巴坦的管理力度，临床医师需对哌拉西林他唑巴坦的药效学和药动学进行全面了解，灵活按照临床诊疗指南和权威书籍推荐用药，准确把握适应证、用法用量和疗程；临床药师应加强医嘱审核，并提供科学合理的用药建议，进一步提高抗菌药物的合理用药水平。