王英萍，李俊凯，郭宝磊，王 臣

0 引言

全髋关节置换术在老年股骨颈骨折患者中应用广泛，能够实现改善患者生活质量及预后的目的[1]。然而，其手术带来的疼痛是围手术期影响患者恢复，增加应激反应，带来不良情绪及焦躁，延长离床时间，增加深静脉血栓风险及影响胃肠功能恢复的主要因素[2-3]。如何进行有效的术后镇痛，是术后临床及护理工作的核心内容。有研究显示，疼痛对老年人细胞免疫及体液免疫均会造成影响，导致免疫指标下降。而阿片类止痛药会进一步降低患者的免疫指标[4]。酮咯酸氨丁三醇是一种非甾体抗炎药，是骨科常用的止痛药物。有研究显示，在肺癌及乳腺癌等恶性肿瘤术后镇痛中，酮咯酸氨丁三醇能够改善患者的免疫功能[5]，但在骨科手术中对患者细胞免疫及体液免疫影响的研究较少。本研究对酮咯酸氨丁三醇在老年患者全髋关节置换术术后镇痛中的作用进行了观察，并检测了术后细胞免疫及体液免疫的变化，目的在于评价酮咯酸氨丁三醇在老年人全髋关节置换手术术后镇痛中的应用价值及对体液免疫及细胞免疫的影响，为临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在沈阳市骨科医院及沈阳市第四人民医院骨科随机选取2015年2月至2019年5月以股骨颈粉碎骨折、髋关节骨性关节炎、股骨头无菌坏死等疾病为诊断，采用全髋关节置换术进行治疗，并以连续硬膜外麻醉为麻醉方法的老年(年龄>60岁)患者62例。以计算机随机数法根据术后患者自控麻醉给药不同进行分组，分别为观察组及对照组，每组31例。观察组术后给予酮咯酸氨丁三醇90 mg+150 μg舒芬太尼+雷莫司琼300 mg+生理盐水配至200 ml患者自控静脉镇痛泵，对照组给予150 μg舒芬太尼+雷莫司琼300 mg+生理盐水配至200 ml患者自控镇痛泵，由患者进行自控镇痛。本研究无医学伦理学争议，经沈阳市骨科医院伦理委员会审核批准，纳入研究的患者均签署知情同意书。

1.1.1 纳入标准 纳入研究的老年人无心肺、肝肾等重要脏器功能障碍，能够耐受手术及麻醉。无肿瘤、内分泌、免疫及感染等系统疾病。情绪及精神稳定，能够配合治疗及完成疼痛评分调查。

1.1.2 排除标准 不能耐受手术及麻醉，不能配合治疗及完成评分调查的患者；恶性肿瘤、免疫系统疾病等患者；应用免疫抑制药物、免疫增强药物及激素类等药物者。

1.2 研究方法

1.2.1 术后疼痛评估 采用NRS评分法，计分方式如下:无痛(0)，轻度疼痛(对睡眠无影响，1～3分)，中度疼痛(4～6分)，重度疼痛(不能入睡或痛醒，7～9分)，剧烈疼痛(10分)。术后在24 h内每4小时记录患者NRS评分，在24～72 h内每12小时记录NRS评分。

1.2.2 关节功能及生活质量评估 对髋关节术后能够达到外展45°及直腿抬高30°的时间进行记录，关键功能采用Harris髋关节功能评分[6]进行评价，总分计为100分，髋关节功能与评分值呈正比。生活质量采用SF-36生活质量评分[7]，以8个维度的平均分进行统计分析，生活质量与分值为正比。

1.2.3 术后免疫水平评估 对体液免疫指标IgM、IgA、IgG及细胞免疫指标CD3+、CD4+/CD8+进行检测。采集入院时、术后24 h、48 h、72 h空腹静脉血。体液免疫指标采用全自动生化仪进行检测，细胞免疫采用流式细胞仪进行检测。

2 结果

2.1 两组治疗前临床资料比较 本研究共纳入62例患者，男37例，女25例，年龄(66.93±21.54)岁，体重指数(28.42±7.83)kg/m2。治疗前，两组在年龄、性别分布、BMI、Harris评分、SF-36评分、术前NRS评分方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前临床资料比较

2.2 两组术后疼痛评分比较 在术后不同记录时间点比较观察组与对照组NRS评分，观察组NRS评分均低于对照组，两组在术后16 h、20 h、24 h、36 h、48 h、60 h、72 h的NRS评分差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 两组术后关节功能恢复时间及近期生活质量比较 麻醉消除后，观察组髋关节外展45°时间及直腿抬高30°时间短于对照组;Harris评分高于对照组，近期生活质量SF-36评分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4 两组围手术期免疫功能比较 术前观察组和对照组的体液免疫指标(IgM、IgA、IgG)及细胞免疫指标(CD3+、CD4+/CD8+)差异无统计学意义(P>0.05);与术前比较，术后24 h、48 h及72 h观察组及对照组体液免疫指标(IgM、IgA、IgG)及细胞免疫指标(CD3+、CD4+/CD8+)比较差异有统计学意义(P<0.05)。观察组及对照组进行组间比较，在术后24 h，以上指标差异均无统计学意义(P>0.05);在术后48 h，观察组IgM、CD3+、CD4+/CD8+高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);在术后72 h，观察组IgM、IgA、CD3+、CD4+/CD8+高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

3 讨论

全髋关节置换术是老年人股骨颈骨折及退行性变等疾病的主要治疗方式，但手术带来的术后疼痛可能会延长患者卧床时间，增加术后肺内感染、深静脉血栓及褥疮等并发症的风险[3，6]。因此，术后有效的镇痛方式是促进老年人术后恢复，降低并发症发生率及围手术期死亡率的重要临床工作。老年人免疫水平较低，在疾病及手术打击下免疫功能进一步下降，此外，疼痛也是影响免疫水平恢复的重要因素[7]。

本研究对酮咯酸氨丁三醇在老年人全髋关节置换术中的镇痛效果进行了观察，并检测了术后细胞免疫及体液免疫水平的变化。结果显示，在术后观察的72 h内，第1个24 h是疼痛较为严重的阶段，表现为NRS评分较高，在患者自控静脉泵中复合酮咯酸氨丁三醇镇痛后疗效明显提高，NRS评分下降较为明显，在24～72 h同样具有良好的镇痛效果。有多项研究显示，在妇科手术、骨科手术及胸外科手术中，酮咯酸氨丁三醇与舒芬太尼联合应用在超前镇痛及术后镇痛均获得了满意的镇痛疗效，未增加对患者术后心率、血氧等生命体征的不良影响的发生率。有研究显示，术前及术后给予非甾体抗炎药，能够降低舒芬太尼用量，减少舒芬太尼不良反应如头晕、恶心、呕吐及心动过缓的发生率[8-10]。另有研究显示，阿片类止痛药会明显影响老年人术后认知行为改变，而采用酮咯酸氨丁三醇对老年患者进行超前镇痛，并不影响认知能力[11]。本研究显示，麻醉消除后进行髋关节功能评价，复合酮咯酸氨丁三醇镇痛组关节功能在术后早期即恢复良好，表明髋关节功能早期恢复能够实现患者尽早离床的目的，从而降低肺内感染、深静脉血栓及褥疮等老年人常见卧床并发症的发生率，髋关节尽早恢复活动角度及功能有利于老年患者肌肉力量的维持，避免肌肉力量的损失，良好的镇痛效果是实现髋关节恢复早期活动的基础，并有利于患者生活质量的改善。

表2 两组患者术后NRS评分比较

表4 两组患者治疗前后免疫功能比较

本研究观察了术后体液免疫指标(IgM、IgA、IgG)及细胞免疫指标(CD3+、CD4+/CD8+)的变化，结果显示，观察组及对照组免疫指标在术后均有明显下降趋势。多项研究认为，老年患者在手术及麻醉状态下，应激反应激活，免疫功能受到抑制，患者感染、切口愈合不良及胃肠道功能恢复缓慢等术后并发症发生几率升高[12-13]。本研究进一步显示，复合酮咯酸氨丁三醇镇痛组细胞免疫及体液免疫指标在术后24 h即开始明显恢复，在术后72 h接近术前水平，而对照组恢复较为缓慢，24 h时无明显恢复，48 h开始恢复，72 h时与术前仍有较大差距。CD4+、CD4+/CD8+、CD3+、IgA、IgG、IgM、NK细胞等多种免疫相关因子能够缓解炎症反应，提高免疫力，促进切口恢复，降低感染发生率及其他围手术期并发症发生率，缩短患者住院时间[14-15]。因此，酮咯酸氨丁三醇提高镇痛效率的同时也促进了患者免疫功能的恢复。

酮咯酸氨丁三醇作为骨科常用的镇痛药物在老年患者中应用的临床研究数据较少，由于老年患者多伴有心脑血管疾病，免疫功能也较低，因此，有效而不良反应小的镇痛模式在老年患者中的选择极为重要，本研究初步评估了酮咯酸氨丁三醇在老年患者全髋关节置换手术术后自控静脉镇痛中的作用，并同时观察了术后免疫功能的变化，为老年患者骨科手术镇痛方式的选择提供了新的模式和研究依据。