陈清华，刘文举，唐庆业，蒲宏伟，陈世雄，张兴建，陈继兴，徐鹏翔

0 引言

H型高血压是指血清同型半胱氨酸呈现高水平(Hcy≥10 mmol/L)状态的高血压疾病，临床常表现为头晕、视力不佳、耳鸣、胸闷、气促等[1]。动脉粥样硬化常伴随着H型高血压发生，有研究表明，H型高血压患者血清Hcy每升高5 mmol/L，冠状动脉类疾病、心脑血管疾病发生风险分别增加33%、59%，严重时会引发多器官、组织发生功能性病变，甚至导致患者直接死亡[2]。近年来，随着人们生活压力及饮食习惯的改变，H型高血压发病率有逐渐上升的趋势，不仅对患者的身心健康造成威胁，也加重了家庭的经济负担[3]。目前，临床上针对H型高血压动脉粥样硬化患者，主张降低心脑血管死亡率及致残率的治疗策略[4]。氨氯地平是一类钙离子拮抗剂，其通过受体结合可以选择性地扩张主动脉血管平滑肌，对各种类型的高血压均具有较好的疗效，但该药起效缓慢，且对症状控制有一定的局限性[5]。依那普利叶酸片是由血管紧张素转换酶抑制剂与B组维生素组合而成的复方制剂，能通过调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统以降低血压，常用于治疗H型原发性高血压，但其是否能稳定H性高血压患者颈动脉粥样硬化尚不明确[6]。本研究选取了90例H型高血压动脉粥样硬化患者，探讨氨氯地平联合依那普利叶酸片的治疗效果及对患者血清指标的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年12月至2018年12月于我院治疗的H型高血压颈动脉粥样硬化患者90例。纳入标准：符合H型高血压颈动脉粥样硬化诊断标准[7];年龄32～75岁;Hcy≥10 mmol/L;患者精神正常;签署知情同意书。排除标准：继发性高血压者;3级高血压;脑卒中、糖尿病患者;药物过敏者;其他心脑血管疾病者;全身代谢性疾病者;严重肝肾功能障碍者;严重认知功能障碍者;妊娠、哺乳期患者。研究共纳入90例患者，在患者自愿原则上进行分组，接受对照组方案43例，接受观察组方案47例，对所有患者基线资料进行二元Logistics回归建立倾向性得分模型，最终获得40对基线资料比较差异无统计学意义的患者，分为对照组和观察组，各40例，两组一般资料具有可比性(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法 两组患者均给予一般入院处理，如纠正饮食习惯、调节心情、适当运动等，并在研究开始前1周嘱咐所有患者停止使用其他降压药物，在此基础上，对照组给予氨氯地平治疗方案，氨氯地平(商品名：压氏达，华润赛科药业有限责任公司，国药准字H20010700，规格：5 mg*20片)，5 mg/次，每日清晨口服1次。观察组给予氨氯地平联合依那普利叶酸片联合治疗方案，其中，氨氯地平用法用量同对照组，依那普利叶酸片(深圳奥萨制药有限公司，国药准字H20103723，规格：5 mg*7片)，5 mg/d，每日清晨口服1次。两组患者疗程均为6个月，用药期间均根据血压监测结果调整药量，患者出院后通过每周电话随访、定期回院检查等随访形式了解患者血压控制情况，调整用药剂量。

1.3 观察指标 ①疗效判定[8-9]：显效：治疗6个月后，患者血压恢复正常或者收缩压下降程度≥30 mmHg、舒张压下降程度≥10 mmHg，临床症状基本消失;有效：治疗6个月后，患者血压基本正常或者收缩压下降程度<30 mmHg、舒张压下降程度<10 mmHg，临床症状有所好转;无效：治疗6个月后，患者血压及临床症状均无好转，甚至更为严重。治疗有效率=显效率+有效率。②血压水平：分别于治疗前及治疗6个月后采用电子血压计测量两组患者的收缩压(SBP)与舒张压(DBP)，测量前患者静坐至少5 min，上臂与心脏同一水平高度，裸露上臂，袖带紧缚于被测者上臂，听诊器置于肘窝肱动脉处。连续测量3次，取平均值，每2次间隔1～2 min，若2次之间血压差值≥5 mmHg，应再次测量。③颈动脉粥样硬化情况比较：分别于治疗前及治疗6个月后，采用多普勒超声心动图测量两组患者的颈总动脉粥样硬化内膜-中膜厚度(IMT)、颈总动脉血流阻力指数(RI)、搏动指数(PI)及斑块总积分。患者取仰卧位，于双侧颈动脉分叉处10 mm内重复测量3次，取平均值。④血清指标：收集治疗前与治疗6个月后两组患者的空腹静脉血样本，采用ELISA法测定并比较血清同型半胱氨酸(Hcy)、胱抑素(Cyst-C)、尿酸(UA)的水平。⑤不良反应：记录并比较治疗期间两组患者不良反应发生状况。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较 观察组治疗有效率高于对照组(P<0.05)。见表2。

2.2 两组患者血压水平比较 治疗后两组患者血压SBP、DBP水平均显著降低(P<0.05)，且两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者治疗有效率比较[例(%)]

表3 两组患者血压比较(mmHg)

2.3 两组患者颈动脉粥样硬化情况比较 治疗后，两组患者IMT、RI均显著降低(P<0.05)，且两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者PI、斑块总积分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者颈动脉粥样硬化情况比较

2.4 两组患者血清指标比较 治疗后，两组患者Hcy、Cyst-C、UA水平均降低(P<0.05)，且观察组与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者血清指标比较

2.5 两组患者不良反应比较 观察组与对照组不良反应发生率分别为15.00%和12.50%，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.11，P>0.05)。见表6。

表6 两组患者不良反应比较(例)

3 讨论

H型高血压病因复杂，主要与遗传因素、饮食习惯及叶酸的缺乏有关，其中叶酸缺乏在Hcy代谢中起着重要的作用[10]。叶酸缺乏时，蛋氨酸循环发生障碍，影响5-甲基四氢叶酸的合成，致使Hcy转化受阻，堆积在血清中，成为高Hcy血症[11]。血清Hcy浓度超出正常范围后，会损伤血管内皮，引发动脉粥样硬化，具体表现为：①血清高Hcy使机体陷入氧化应激状态，NO加速失活，促进LDL自身氧化，导致血管内皮功能受损，造成内质网应激及细胞程序性死亡，血管内皮功能细胞发生障碍;②血浆高Hcy使平滑肌细胞cyclin mRNA及FOS癌基因表达上调，并通过促进钙离子的释放，致血管平滑肌细胞迅速增殖，血管壁重构，血液循环受阻;③血清高Hcy诱使载脂蛋白B巯基化，增加胆固醇在血管中的堆积，血脂升高并与高Hcy发挥协同作用增加动脉粥样硬化发生风险;④血清高Hcy加速血管弹性蛋白降解，促进胶原蛋白合成，降低了大动脉血管弹性，增加其僵硬度，此外，血清高Hcy引发的胰岛素抵抗、血小板功能异常也与动脉粥样硬化的发生息息相关[12-14]。氨氯地平为钙拮抗剂，可以选择性地拮抗细胞膜及肌浆网上的钙离子内流，致使血管内钙离子浓度降低，改善血管兴奋度，缓解血管紧张，扩张冠状动脉及全身血管，促进血液正常循环，从而达到降低血压的目的[15]。氨氯地平疗效良好，起效慢而持久，改善患者症状显著，已成为临床中治疗各种类型高血压的重要药物。

本研究中，观察组与对照组在H型高血压动脉粥样硬化患者的治疗有效率、症状改善、血压水平方面均取得了较好的治疗效果，而观察组治疗效果更佳，主要与依那普利叶酸片的使用有关。依那普利进入人体后能直接作用于血管平滑肌，抑制血管紧张素合成，延缓缓激肽降解，同时降低了心脏前后负荷及交感神经活性，调节静脉扩张，舒缓小动脉和全身血管，从而有效降低血压[16];叶酸参与人体中重要的蛋氨酸循环，释放四氢叶酸以调节Hcy浓度，同时还调节细胞生长增殖的重要反应，能对血管起到修复的作用[17]。两药联用不仅能改善动脉硬化过程，延缓内皮舒张障碍，同时加快了起效时间，进一步降低了心血管发生风险，说明两药配伍能发挥协同作用改善血管重塑，促进血管舒张，降压效果十分显著，且对神经系统、糖脂代谢无不良影响，安全性高而疗效显著。

H型高血压状态下，钙离子内流加剧，血管壁细胞大量增殖，颈动脉内膜中层加厚而弹性降低引发动脉粥样硬化[18]。有研究表明，H型高血压动脉粥样硬化患者体内血清Hcy、Cyst-C、UA水平显著高于正常人群，提示其变化与动脉粥样硬化的发生息息相关[19]。Hcy是半胱氨酸代谢中的重要中间体，其代谢受B族维生素影响，B族维生素的缺乏致使Hcy代谢受阻，从而损伤血管;Cyst-C是一种碱性小分子蛋白，其在患者体内浓度升高，严重影响半胱氨酸的转化过程，从而形成病理伤害;UA在患者体内水平的升高，刺激了血管细胞生长增殖，产生氧化应激及炎性反应，从而促进动脉粥样硬化[20]。本研究中，两组患者血清Hcy、Cyst-C、UA水平均显著降低，且观察组治疗后血清指标优于对照组。原因在于氨氯地平联合依那普利叶酸片可促进半胱氨酸代谢及Hcy甲基化，同时阻断粘性分子及炎性介质的释放，抑制氧化应激反应，从而达到恢复血清平衡、舒张全身血管及抑制动脉粥样化的目的[21]。

综上所述，氨氯地平联合依那普利叶酸片对H型高血压动脉粥样硬化具有很好的治疗效果，与单用氨氯地平相比，可提高治疗有效率，改善血压水平，有效缓解动脉粥样硬化，安全性较高。