李 韵，任志宏，于 洁，王海丽，周国平，吴海宁

0 引言

大量临床研究证实，急性动脉粥样硬化性脑梗死(ACI)患者治疗中，采用阿司匹林+氯吡格雷二联抗血小板的疗效优于单一抗血小板方案，但可能增加出血事件发生风险[1];同时，部分患者存在抗血小板聚集药物抵抗现象，而这被认为是导致疗效不佳及复发的关键原因[2]。TEG近年来已被广泛用于凝血功能动态监测，可从血小板聚集、凝血及纤溶等方面评估血栓形成情况。有报道，TEG可用于评价ACI患者血小板反应性和抗血小板药物疗效[3]。本文回顾性分析我院2018年1月-2020年1月收治的147例急性ACI患者的临床资料，旨在探讨基于TEG抗血小板干预对急性ACI患者疗效及安全性的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析我院2018年1月-2020年1月收治的147例急性ACI患者的临床资料，其中80例采用常规抗血小板方案治疗设为对照组，另67例采用基于TEG抗血小板方案治疗设为观察组。对照组男57例，女23例，平均年龄(64.74±5.23)岁，根据危险因素划分，家族史14例，饮酒31例，吸烟24例，糖尿病37例，高血压34例，高血脂32例，冠心病18例;观察组男49例，女18例，平均年龄(65.21±5.42)岁，根据危险因素划分，家族史11例，饮酒26例，吸烟19例，糖尿病30例，高血压29例，高血脂30例，冠心病16例。两组患者基线临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。研究方案设计符合《赫尔辛基宣言》要求，且患者及家属知情同意。

1.1.1 纳入标准 ①临床确诊急性ACI：经CT或MRI明确梗死灶及脑动脉粥样硬化，安静状态下发病，发病时多无明显头痛和呕吐症状;发病较缓慢但持续进展，发病后1～2 d内意识清楚或轻度障碍;伴颈内动脉系统和(或)椎基底动脉系统症状体征[4];②首次发病;③发病72 h内入院;④影像学证实颅内大脑中动脉狭窄;⑤NIHSS评分2～26分;⑥临床资料完整。

1.1.2 排除标准 ①住院时间<7 d;②混合型卒中;③出血性疾病;④肝肾功能损伤;⑤接受静脉溶栓。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 全部患者均给予他汀类药物、神经营养及危险因素控制等对症干预。对照组给予常规抗血小板方案治疗，即阿司匹林100 mg/d联合氯吡格雷75 mg/d；观察组则给予基于TEG抗血小板方案治疗，即完善TEG检查评估AA和ADP受体途径诱导血小板抑制率，据此选择抗血小板药物，其中阿司匹林经AA途径抗血小板聚集，而氯吡格雷则经ADP途径抗血小板聚集，对于AA途径抑制率高者选择阿司匹林，对于ADP途径抑制率高者选择氯吡格雷。两组均给予抗血小板治疗3个月后进行疗效评价。

1.2.2 TEG检测方法 抽取空腹静脉血5 ml，分别装入肝素化和枸橼酸抗凝管内;每份标本在4种条件下完成凝血检测，包括含高岭土激活剂、激活剂F、激活剂F+AA及激活剂F+ADP，120 min内完成检测。采用TEG自带软件计算血小板ADP抑制率和AA抑制率。

1.3 观察指标 ①微栓子评估采用经颅多普勒超声仪探查症状侧大脑中动脉，头架固定，探头频率设置为2 mHz，探查深度50～60 mm，两点距离6 mm以上，微栓子信号相对强度≤4 dB;微栓子炎性标准：持续时间<300 ms;信号强度超过背景血流信号3 dB及以上;单向可见血流频谱;伴尖锐哨声或鸟鸣声[5]；②神经功能损伤程度评价采用NIHSS量表[5];③生活质量评价采用ADL量表[5];④记录不良反应、死亡及复发情况;其中不良反应类型主要包括消化道反应和出血事件。

1.4 疗效判定标准[5]①治愈：NIHSS评分减分率>90%;②显效：NIHSS评分减分率46%～90%;③有效：NIHSS评分减分率18%～45%;④无效：NIHSS评分减分率<18%。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组治疗总有效率高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组临床疗效比较(例)

2.2 两组治疗前后微栓子信号阳性率、NIHSS评分及ADL评分比较 治疗后，两组微栓子信号阳性率和NIHSS评分均降低(P<0.05)，ADL评分均升高(P<0.05)，且两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后微栓子信号阳性率、NIHSS评分及ADL评分比较

2.3 两组不良反应发生率、死亡率及复发率比较 两组消化道反应发生率和死亡率比较差异无统计学意义(P>0.05);观察组出血事件发生率显著低于对照组(P<0.05)。见表3。两组随访期间均未见复发病例。

表3 两组不良反应发生率和死亡率比较[例(%)]

3 讨论

颅内动脉粥样硬化性狭窄是急性脑梗死常见致病原因之一，此类患者临床治疗方案主要包括血管内介入和药物治疗[6]。有报道，发病30 d内非致残性急性缺血性卒中患者中,超过70%合并颅内大动脉狭窄，患者采用氯吡格雷/阿司匹林抗血小板治疗后主要终点事件发生率为6%，而以上药物治疗方案与血管内介入联合后这一比例提高至15%[7]。另有研究表明，合并颅内大血管狭窄ACI患者采用介入治疗，其临床获益与药物治疗比较未显现优势[8]。抗血小板是目前急性ACI药物治疗方案的重要组成部分，相关专家共识推荐采用二联抗血小板药物方案治疗，即阿司匹林联合氯吡格雷[9]。

阿司匹林和氯吡格雷均是临床常用的抗血小板药物，两者作用机制存在差异。阿司匹林主要通过AA途径干扰血小板聚集，下调血小板环氧化酶活性和血栓素浓度;氯吡格雷从ADP途径对血小板聚集进行抑制，同时能够降低凝血酶原活性，避免血栓形成;两者联合可发挥协同增效作用，提高抗血小板疗效[10-12]。然而，回顾性报道显示，部分ACI患者尽管长期规律口服阿司匹林和氯吡格雷，仍可见复发，这可能与体内阿司匹林和氯吡格雷抵抗出现有关[13-15]。

TEG可用于评估抗血小板药物抵抗性及脑梗死复发风险，其主要通过检测反应时间、凝固时间、凝固角及最大振幅等反映机体凝血纤溶功能。研究表明，急性脑梗死患者给予常规抗血小板方案治疗存在个体疗效差异较大问题[16-17]。通过TEG检查评估患者对抗血小板药物反应性进行个体化调整治疗方案，有助于提高抗血小板治疗效果。本研究中，观察组治疗总有效率高于对照组，治疗后NIHSS评分低于对照组及治疗前，ADL评分高于对照组、治疗前，结果表明，根据TEG检查结果进行抗血小板方案调整，有助于提高急性ACI患者整体疗效及改善远期预后。同时，两组消化道反应发生率和死亡率比较，差异无统计学意义。观察组出血事件发生率低于对照组，说明急性ACI患者采用基于TEG抗血小板方案治疗出血风险明显下降，安全性优于常规抗血小板方案。ACI患者在长期抗血小板治疗过程中，受基因多态性、非甾体抗炎药物应用、药物剂量及依从性等因素影响，存在阿司匹林或氯吡格雷抵抗风险，盲目给药或增加药物剂量往往无法提高疗效，反而可能增加不良反应发生风险[18]。TEG检查可在短时间内提供血小板聚集率数据，准确反映抗血小板药物反应性，这为实现抗血小板个体化治疗奠定良好基础。在TEG指导下将更易出现抵抗药物替换为高应答性抗血小板药物，在改善临床疗效的同时还有助于避免药物联用和减少药物剂量，保证更好的凝血纤溶功能，最大限度降低出血风险。已有研究证实，急性非心源性卒中患者根据TEG检查结果选择敏感抗血小板药物可有效改善临床预后，且出血风险接近[19]。

ACI患者病情易反复发作，且复发后临床预后更差。有研究报道，微栓子监测可用于分析脑卒中发病机制、疗效及预后;动脉栓子无法被清除提示狭窄血管供血区脑梗死发生可能，而微栓子监测可准确评估及预测动脉-动脉栓塞;而微栓子阳性急性脑梗死患者远期复发率和死亡率均更高[20]。本研究中，观察组治疗后微栓子信号阳性率低于对照组及治疗前，可能是基于TEG抗血小板方案疗效更佳的关键机制所在。TEG指导下个体化抗血小板干预可选择具有高应答性的药物，有效抑制血小板活性，预防血栓形成，改善缺血区域微循环，提高斑块稳定性，保护血管内皮功能，从而有效避免微栓子形成。

本次研究亦存在一定不足：①属于单中心回顾性报道，且纳入样本量较少，所得结论存在偏倚可能;②随访时间较短，对于远期预后评价仍有待后续研究进一步确证。

综上所述，基于TEG抗血小板方案治疗急性ACI可有效提高病情控制效果，降低微栓子形成风险，减轻神经功能损伤，改善生存质量，并有助于预防出血事件，价值优于常规抗血小板方案。