郭 婧,孙亚楠,纪月华,杨 波,杨红玉,苗 蕊,邵 娟,刘秀萍

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy， CSP)又称子宫切口瘢痕妊娠，指受精卵着床位置在剖宫产瘢痕处，是一种较少见的异位妊娠[1]。近年来，随着我国二胎政策实施，剖宫产率逐年上升，CSP的发病率较以往明显增加；且由于辅助诊断技术不断进步，CSP诊断率随之上升。但目前临床上常用的阴道二维超声检查对CSP的诊断率仅为60%[2]。现3D玻璃体成像技术已小范围应用于临床诊断CSP，作为一种定性与定量相结合的诊断方法，能明显提高CSP诊断率。本研究通过对中国人民解放军联勤保障部队第九八〇(白求恩国际和平)医院近年来收治的瘢痕妊娠患者进行3D玻璃体超声成像，分析3D玻璃体超声成像对CSP分型的诊断效能，并评估Vocal能量血流参数血管化指数(VI)、血流指数(FI)和血管化血流指数(VFI)对CSP的诊断价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年10月—2019年10月于中国人民解放军联勤保障部队第九八〇(白求恩国际和平)医院就诊符合纳入及排除标准并确诊CSP 176例作为研究组，年龄(33.39±7.40)岁，停经时间(62.65±17.77)d，距离上次剖宫产时间(37.50±27.23)个月。另选取该院同期收治剖宫产后正常妊娠94例作为对照组，年龄(32.26±6.91)岁，停经时间(58.17±21.00)d，距离上次剖宫产时间(35.11±27.45)个月。两组年龄、停经时间及距离上次剖宫产时间比较差异无统计学意义(t=0.653，P=0.517;t=0.765，P=0.449;t=0.287，P=0.777)。本研究经医院医学伦理委员会批准同意执行。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①有明确停经时间；②β-人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)阳性;③研究组符合“剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)”[3]中CSP诊断标准;④患者和(或)其家属签署相关知情同意书。排除标准：①合并心、肝和肾等重要脏器严重功能不全；②长期口服阿司匹林；③有严重外伤史或多次手术史；④宫颈妊娠、不全流产和可疑滋养细胞疾病；⑤未知情同意。

1.3检查方法 ①应用GE Voluson E8多普勒超声诊断仪，阴道探头采用RIC5-9D(用内外涂抹耦合剂的一次性避孕套包裹)；②孕妇取仰卧膀胱截石位待检；③多角度进行检查，重点检测子宫纵切面声像图，分析妊娠囊与剖宫产切口的关系；④观察妊娠囊的形态、大小及有无卵黄囊、胚芽、胎心搏动；⑤测量肌层厚度，如果瘢痕处肌层消失，则以清晰显示膀胱后壁和子宫浆膜层位置关系为准，将肌层厚度记录为不清晰或消失；⑥血流检测，应用三维能量多普勒成像扫查功能，对妊娠囊着床处滋养血管进行三维血流成像，Vocal软件设定为球体体积测量模式，调整X、Y与Z轴，得到放大的清晰病灶轮廓，建立6个不同切面(每次转动30°角)的三维球体重建图，进行Vocal能量血流参数VI、FI和VFI测量，重复扫描3次，取其平均值；⑦留取术前和术后3D玻璃体超声成像图，评估孕囊大小、留取血流信号图[4]；⑧超声诊断由两位具有3年以上妇科超声检查经验的专业医师共同完成。

1.4观察指标和相关定义、标准 分析3D玻璃体超声成像对CSP分型的诊断效能，并评估Vocal能量血流参数VI、FI和VFI对CSP的诊断价值。

1.4.1VI：测量目标区域内血管数。

1.4.2FI：无创伤测量目标区域内三维扫描时间内血流强度。

1.4.3VFI：加强彩色体元，感兴趣目标区域内加权的彩色值(振幅加权)是存在的血流和血管化信息的总和[5]。

1.4.4CSP分型：根据孕囊着床位置和切口瘢痕的关系，将CSP分成4个类型：①0型提示孕囊与切口瘢痕紧靠但不相连；②Ⅰ型提示孕囊少于1/2着床于切口瘢痕上；③Ⅱ型提示孕囊1/2及以上着床于切口瘢痕之内；④Ⅲ型提示孕囊全部着床于切口瘢痕之内[6]。

1.4.5Kappa检验：Kappa为内部一致性系数，用以判断诊断结果一致程度，取值为0～1；Kappa≥0.75表示一致性较好，Kappa在0.75～0.40表示有一定一致性，Kappa<0.40表示一致性较差[7]。

1.4.6Bowker检验：Bowker检验可视为Mc Nemar检验的多分类扩展，分类变量可以有序也可以无序，又称为平方表检验或对称检验，用于检验平方表主对角线上下对称格子中的频数或频率是否相等[8]。

1.4.7“剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)”[3]中CSP诊断标准：孕早期(≤12孕周)受精卵着床于上次剖宫产切口瘢痕处；孕中期(>12孕周)诊断为宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入。①无临床表现或类似先兆流产临床表现。②经腹部超声、阴道超声或联合检查表现为宫腔内未见妊娠囊，妊娠囊着床于子宫前壁下段基层，子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊周边高速低阻血流信号等。③注意与子宫颈妊娠、宫内妊娠难免流产和妊娠滋养细胞肿瘤区别。

1.4.8受试者工作特征(ROC)曲线：曲线下面积(AUC)表达诊断效能，数值取0.5～1.0；AUC<0.5表示与事实不符，AUC=0.5说明诊断方式对因变量无诊断效能，0.50.9判定诊断准确性较高[9]。

1.4.9诊断临界点：对诊断价值进行判定时，ROC曲线靠近左上方那个点的临界值为诊断临界值。

2 结果

2.13D玻璃体超声成像对CSP分型诊断效能分析 CSP 176例3D玻璃体超声成像诊断160例，3D玻璃体超声成像对CSP诊断的灵敏度为90.91%，特异度为89.30%。将3D玻璃体超声成像诊断CSP 160例进行分型，并与CSP术后诊断分型进行比较，结果显示两种诊断方式诊断效能具有一致性(Bowker检验:χ2=2.606，P=0.456;Kappa=0.755)，见表1,提示3D玻璃体超声成像与CSP术后诊断对CSP分型的诊断效能具有一定一致性。

2.2Vocal能量血流参数对CSP诊断价值 方差齐性检验结果显示,两组VI和VFI方差不齐，采用t'检验进行比较;FI方差齐,采用t检验进行比较。研究组Vocal能量血流参数VI、FI和VFI均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。ROC曲线分析结果显示，Vocal能量血流参数VI、FI和VFI对CSP具有一定的诊断价值(P<0.01)，见图1、表3。

3 讨论

CSP属于特殊部位的异位妊娠,由Larsen和Solomon[10]在1978年首次提出，自1985年正式报道之后，该病发病率逐年上升。一方面是因为部分社会因素，使得剖宫产率不断增长[11]；另一方面是由于检测技术的不断提高和完善，使CSP的检出率较过去明显增高,CSP占异位妊娠总数的6%左右，发病率为1∶1800～1∶2226[3]。CSP发病机制现尚不明确，可能与手术损伤子宫内膜基底层和子宫肌层及感染、肥胖、糖尿病等原因导致的子宫切口愈合不良，以及多次剖宫产导致子宫瘢痕面积相对增加，术者缝合技术不熟练，多次宫腔不当操作史等因素有关。受精卵在剖宫产切口着床甚至浸润子宫肌层和临近脏器如膀胱等，最终发生瘢痕妊娠。临床上一旦发现CSP应即刻终止，但因其早期症状不明显，常误诊为不全流产、宫颈妊娠、子宫动静脉瘘和妊娠滋养细胞肿瘤等，难以及时发现。除此之外，CSP还可以导致前置胎盘和胎盘植入等，易漏诊而最终引起大出血和子宫破裂等严重并发症，乃至切除子宫，最终影响患者生育力[12]。

表1 3D玻璃体超声成像和剖宫产瘢痕妊娠术后诊断对剖宫产瘢痕妊娠160例分型诊断效能比较

表2 剖宫产瘢痕妊娠和剖宫产后正常妊娠两组Vocal能量血流参数比较

图1 Vocal能量血流参数对剖宫产瘢痕妊娠诊断价值的受试者工作特征曲线

表3 Vocal能量血流参数对剖宫产瘢痕妊娠诊断价值的受试者工作特征曲线分析结果

目前，临床上常采用阴道二维超声诊断CSP，敏感度及临床诊断符合率均较低。有研究结果表明，对超声无法明确诊断者可联合MRI检查诊断CSP，MRI检查能显示妊娠组织与周围器官位置关系，但检查费用高，耗时长，无法作为首选检查方法[13]。随着检查技术提高，3D玻璃体成像技术现已小范围应用于临床诊断CSP，不仅能从整体上评估病变部位子宫血管形成，同时可不受超声波角度影响，检测到低血流病变，并通过引入Vocal能量血流参数VI、FI和VFI，使评估更为准确[14]。

本研究结果显示，CSP 176例3D玻璃体超声成像诊断160例，3D玻璃体超声成像对CSP诊断的灵敏度为90.91%，特异度为89.30%，诊断效能较高。3D玻璃体超声成像和CSP术后诊断160例CSP分型的诊断效能具有一致性。3D玻璃体超声成像可以显示血管在瘢痕妊娠组织中的走行、分布、密度，从而为妊娠组织穿刺定位提供定性依据。本研究结果显示，Vocal能量血流参数VI、FI和VFI对CSP诊断价值的曲线下面积均在0.7以上，Vocal能量血流参数VI、FI和VFI对CSP有一定诊断价值，故可结合其相应的参考值范围，对CSP早期诊断提供进一步的定量检测依据。3D玻璃体超声检查技术联合Vocal能量血流参数分析，如明确患者为CSPⅠ型及普通Ⅱ型，可直接在门诊进行宫腔镜下清宫术;如确诊分型为CSP Ⅱ型伴胎盘植入、CSP Ⅲ型则可直接进行宫腹腔镜联合手术，从而减少患者副损伤，降低患者术前等待时间。

总之，3D玻璃体超声成像对CSP分型诊断效能高；Vocal能量血流参数VI、FI和VFI对CSP有一定诊断价值。3D玻璃体超声成像联合Vocal能量血流参数是一种定量及定性相结合检查和治疗手段，可尝试在CSP中应用，以提高早期诊断率，同时有助于临床选择合适治疗方案，改善不良妊娠结局。