王玲洁，张 凝，吴立群，张瑞岩，蒋 莹，谢玉才

（1.上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科，上海 200025；2.上海交通大学瑞金医院临床医学院，上海 200025）

心血管内科学涵盖病种多样、操作技术复杂、知识更新快、诊疗风险高。心血管内科教学中涉及内容多、范围广、逻辑性和理论性强，且指导教师临床工作和教学任务繁重，接受教学的是实习医师和住院医师规范化培训基地的医师（以下简称住院医师），其在心内科的实习或轮转时间较短，工作量和心理压力较大。故寻找一种新的教学模式，能让学员在日常工作中不仅学到常规的诊治方法，同时进行临床思维训练，促进互相交流、总结经验，进而提高自我学习能力，是心内科教学和规范化培训的重要课题[1-2]。

上海交通大学医院附属瑞金医院心内科目前承担实习、住院、专科医师以及介入诊疗进修班等国家、市级、校级多层面医师的临床实践培训，学员人数众多，教育背景、学历和专业不同，培训周期长短不一，临床经验参差不齐。但传统的平行式培训模式往往一刀切，重制度建设而忽视内涵发展和质量提升，因此迫切需要发展“以胜任力为导向”的分层递进式培训模式[3]。而且，传统的以授课为基础的学习（lecture-based learning，LBL） 模式已不能满足培训的多层次、广泛性要求[4]。以案例为基础的学习（case-based learning，CBL）模式教学是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学法[4]，其不仅具有以解决问题为基础的教学优点，又符合临床医学教育的特点[5]。为进一步整合资源、提高培训质量，本教研室在心内科实习医师和住院医师中同步开展分层递进式CBL 教学，以病例讨论为研究目标，针对培训对象的学历、所属基地、轮转周期制订不同教学计划，体现分层递进式培训理念。本研究评估分层递进式CBL 教学法在心内科整体临床教学中的适用性和有效性，借此构建稳定的教学模式并推广。

资料与方法

一、资料

选取2018 年8 月至2019 年7 月期间，在上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科进行轮转的实习医师96 人、住院医师104 人作为教学研究对象。实习医师均为本科5 年制，包括留学生16 人。住院医师包括内科基地学员61 人和全科、麻醉科、康复科、急诊科、皮肤科、神经内科、检验科等基地学员43 人，其中本科学历32 人，硕士学历48 人，博士学历24 人。实习医师轮转周期为2 周，住院医师轮转周期为1 个月，将所有入选对象，以轮转月份为单位，随机分为CBL 组（n=110）和对照组（n=90）。2 组间的性别比例（男/女分别为45/65 和34/56）及年龄[（26.2±4.7）岁 比（26.6±4.5）岁]差异均无统计学意义。

二、教学方法

1.对照组：采用传统的LBL 教学法。实习医师和住院医师教学分别按照《本科医学教育标准——临床医学专业（试行）》[6]和《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》[7]的教学大纲要求，每月组织2 次病例分析、2 次教学查房和4 次小讲课。指导教师针对心血管内科学各个章节包括急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、心力衰竭、心肌病、冠心病、心律失常、主动脉夹层和高血压等制作课件进行专业讲座，从病因、发病机制、诊断方法、鉴别诊断和治疗等逐一进行讲解，住院医师根据指导老师提出的重点内容做好记录，讲座结束后自行复习，并对所学的内容进行归纳、总结。

2.CBL 组：小讲课和教学查房教学模式同对照组，病例分析采用分层递进式CBL 教学法，病例范围包括但不局限于对照组的教学大纲要求，具体安排如下。

⑴分层递进及任务分配：借鉴美国毕业后医学教育认证委员会提出的“基于胜任力的Milestones 医师评价系统”[8]，根据中国住院医师培训精英教学医院联盟发布的以 “胜任力为导向的住院医师分层递进式培训模式”框架要求[3]，将实习医师和住院医师进行以下分层，并分配相关任务。第一层为实习医师，负责病史采集、体格检查、归纳总结各种有意义的辅助检查；第二层为非内科专业住院医师，任务是针对病例作出临床诊断和鉴别诊断，陈述诊断依据，并给出基本治疗方案；第三层为内科专业住院医师，任务为总结归纳临床诊疗思路、综述汇报疾病的研究进展。

⑵互动讨论：病例分析由教学经验丰富、理论和临床知识深厚、组织协调能力强的副高以上医师主持，每2 周固定时间（周四上午）举行。讨论前，由主持讨论的指导教师挑选教学案例，对基本知识和背景资料进行讲解，精心设计思考题，提前发给3 个层次的学员，要求其利用1～3 d 时间查阅文献，制作演示文稿（Power Point）。讨论当日，实习医师、非内科基地住院医师和内科基地住院医师3 个层次学员分别派代表进行汇报，层内其余人员进行补充，之后组织讨论，各层学员之间可展开辩论，说明自己的观点，提出有疑问的意见，互为补充，共同解决问题。讨论过程中，指导教师主要起鼓励、启发和引导作用，对各层学员的发言进行点评，针对重点和难点进行详细分析，并做好医学人文教育。讨论结束时，由指导教师布置下一次病例分析的内容，给出新的典型病例，进行下一轮的CBL 学习。

三、评估指标

所有实习医师和住院医师培训结束后均进行出科考试，并填写教学满意度调查。出科考试项目包括基础知识、病例分析、实践操作、医患沟通（特别是人文关怀），评分采用单项25 分制，总分为100 分。其中，实践操作及医患沟通在轮转过程中，指导老师按实际遇到的患者情况，随时进行考核，病例分析及基础知识考核采取答卷模式统一进行。考试试卷分2 套，实习医师的基础知识更偏重理论，病例分析相对简单；非内科专业住院医师的基础知识则偏重临床实践应用，病例分析难度更大；内科住院医师采用“国家电子书包”进行年度综合考核，主要考核他们的理论知识和病例分析能力，包括专业基础知识和案例分析题等，考试成绩采用百分制进行转化。满意度调查包括自我评价、对指导老师的满意度、对教学方法满意度及对教学效果满意度评价，评分采用单项25 分制，总分100 分。

四、统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料组间比较以χ2检验进行分析。P＜0.05 时认为差异有统计学意义。

结 果

一、2 组教学对象的出科考核成绩比较

与对照组相比，CBL 组中实习医师和住院医师的出科考试成绩均明显更优，而优势主要体现在病例分析、实践操作及医患沟通3 项考核内容中（P 均＜0.05），特别是病例分析题，且2 组间的实习医师出科考试成绩差异更明显（见表1）。

二、2 种教学方法的满意度及教学方法评价

采用问卷星调查，以手机扫描的方式在2 组教学对象中发放，共回收调查问卷122 份，回收率61%。调查显示，教学结束后，CBL 组中实习医师和住院医师的满意度调查总分均明显高于对照组（P＜0.001）（见表2），差异主要出现在对指导老师的满意度、对教学方法的满意度及对教学效果满意度方面，且住院医师CBL 组的总体满意度评分更高于实习医师CBL 组（P=0.024）（见表2）。

表1 2 组学员的出科考核成绩比较

表2 2 种教学法的学员问卷满意度调查比较

对照组与CBL 组间满意度调查的差距主要集中于以下几方面。①LBL 模式教学较枯燥，授课方式单一，学员学习兴趣低；②LBL 模式教学讲课内容局限，以理论为主，与临床实际有较大差异；③LBL 模式教学中，学员被动式学习，师生互动有限。接受分层递进式CBL 教学的实习医师和住院医师，其满意度调查结果普遍反映以下优势。①CBL 教学方法灵活，变学员被动学习为主动学习，学员的学习兴趣高涨；②CBL 教学的前期准备从接触实际病例入手，从询问病史、体格检查到明确诊断、治疗指南更新，学习过程中接触知识面广，分层有序，更能反映临床实际，利于学员快速、熟练掌握心内科基本临床技能，及早适应临床一线工作；③CBL 教学利于提升学员的临床思维和诊断能力，开阔思路，锻炼语言表达能力；④CBL 教学中，带教老师循循善诱，课堂气氛活跃；⑤CBL 教学中，实习医师、住院医师以“学长带学弟”式助学法，在准备过程中分工合作，配合到位，提升整体指导效果；⑥CBL 教学利于增加人文关怀，提升职业素养（见表3）。

表3 2 种教学法组的学员问卷满意度调查

三、2 种教学法组的住院医师年度综合考核成绩分析

2020 年我院住院医师年度综合考核采用国家电子书包模式，主要考核住院医师的理论知识和病例分析能力，包括专业基础知识和案例分析题，考试成绩采用百分制进行转化，结果显示，61 位在培内科基地住院医师中接受CBL 教学法的学员（n=32），心血管内科（包括心电图）的答题准确率明显高于其他内科亚专业，且CBL 组学员的案例分析题目得分明显优于传统教学组，主要体现在疾病的诊断和处置措施（分别为93%比79%；88%比77%，P 均＜0.001）。另外，具有博士学历的医师成绩也更佳，5 位成绩优秀学员均为博士研究生（见表4）。

表4 2 种教学法的内科住院医师年度综合考核成绩（准确率）分析

讨 论

一、分层递进式CBL 教学法的优势

CBL 教学法较LBL 教学法的优势不同于普通医学生的课堂教育，实习医师和住院医师培训的目的更多是建立高级临床思维能力和获取必要的专业技能，从而能够有效解决临床问题，完成医学生转变为真正的临床医师的过程[6-7]。LBL 教学法以教师授课为基础，虽然能比较系统地教授教学内容，但学生处于填鸭式教育，主动参与度不够，学习效率不高。CBL 教学法与之最主要的区别是，学员在解决真实世界中的案例中，能学习到隐含在案例中的概念、原理和观点，在实施过程中，特别强调学员对知识点的复习巩固，采集临床资料，组织小组讨论，汇报讨论分析结果并提出问题，然后指导教师再给予引导和总结，这样有利于营造一个良好的、主动的学习环境，提高学员的学习热情，培养学员的临床思维分析和解决问题的能力[5,9]。

临床本科医学教育和住院医师规范化培训在我国已完成制度化建设，目前逐步过渡到内涵发展和质量提升，强调以临床胜任力为导向，以质量为核心，因此建设“临床胜任力为导向”的“分层递进式”培训模式迫在眉睫，国内多家医学院也进行摸索尝试，效果初显[3,6,10]。本教研室立足科室现状，根据实习医师和住院医师的学历、基地类型、专业背景、轮转周期和临床经验将其分为3 个层次，与CBL 教学法进行整合，形成“分层递进式CBL 教学”模式，由教学经验丰富的副高以上医师主持引导。对所有学员的考试测评和调查问卷结果进行分析，结果显示，这种分层进阶式CBL 教学模式一方面大大提高了实习和住院医师的出科考试成绩，特别是病例分析和临床实践能力；另一方面明显改进了教学整体满意度，包括学员对教学方法和指导教师的认可，教学效果有了实质性的提高。参与CBL 教学法的内科基地住院医师在2020 年年度综合考核中的突出表现进一步彰显了该教学法能大大提升规范化培训的效果和质量，值得今后进一步验证推广。

进一步调查分析，除了CBL 教学模式本身的优势外，实习医师和住院医师分工明确、配合默契的团队精神也发挥了重要作用。他们年龄相差3～6 岁，相当一部分来自上海交通大学医学院，教育背景相似，共同语言多，相互间沟通融洽，在CBL 准备阶段和日常培训过程中，自动形成“学长带学弟”式学习氛围，临床业务熟悉快、进步大，团队合作能力强，利于形成坚实的“教学同盟”。此外，指导教师结合实际病例和临床经验，采用现身说法，将枯燥的理论知识变成有趣的病例讨论，让学员感受到医学人文教育的同时，有利于提高学员的职业素养，改善医患沟通，对于缓解当前紧张的医患矛盾大有裨益。

二、分层递进式CBL 教学模式面临的问题及对策

1.指导老师：CBL 教学模式不仅要求教师有掌控课堂的能力，还要具有掌控实践教学的能力，对教师提出了更高的要求。这就需要临床指导教师既要掌握传统教学所需的所有知识和技能，还要熟悉心血管内科实习医师和住院医师培训的内容和标准，以及具备选择具有代表性典型病例的能力，同时还要了解学员的学习能力和临床应对能力，只有这样才能选择合适的典型病例，提出预设的问题，让学员带着问题进行病例讨论，激发他们的学习兴趣，提高分析和解决问题的能力，活跃教学气氛，以期实现教学目标。

2.培训学员：实习医师和住院医师是分层递进式CBL的教学主体，该过程的实施需要学员突破传统的被动式教学模式，发挥主观能动性，以临床典型病例为切入点，进行分层讨论。一方面需要学员有较强的自学能力和求知欲、扎实的临床基本功和丰富的知识储备，另一方面需要学员有较好的医患沟通技巧和语言表达能力，同时要有较强的团队合作精神，学员间能互相帮助，取长补短，而这些技能都非一日之功，需要较长期地积累和训练。

3.以胜任力为导向的分层模式：我国仍处于探索发展阶段，如何对不同学员进行分层，并定量、定性地评价其胜任力，进而进行持续追踪是关键。目前国内主要借鉴Milestones 评价体系构建岗位胜任力评价量表[8]，除出科考核和年度考核等常规评估方法外，有少数院校借助“360 度评价制度”制作“胜任力雷达图”对培训学员、指导老师和专业基地和（或）轮转科室进行全方位督导，动态地展现师资、学员能力成长历程，便于发现短板，达到能力螺旋式上升的目的[11]。

教学实践活动的有效开展对于提升学员的培训效果和质量至关重要。本教研室在实习医师和住院医师中开展的“分层递进式CBL 教学法”切实可行，能有效提高培训质量、增进培训效果，通过出科考、调查问卷和规范化培训结业考核等硬指标分析，提示CBL 教学法在心内科毕业前和毕业后医师的教学中效果明显，值得推广。