陶红梅，龙凤娇，于翠香，谢蓉芝，张美芬*

（1.中山大学附属第五医院，广东 珠海 519001；2.中山大学护理学院，广东 广州 510089）

恶性肿瘤已经成为全球主要的公共健康问题，我国恶性肿瘤发病率和死亡率持续升高。2015年我国恶性肿瘤发病约392.9万人，死亡约233.8万人[1]。死亡态度是指人们对于死亡的思考和看法，对死亡经历时期准备作出反应的心理状态[2]。晚期恶性肿瘤病人虽然面临死亡威胁，但并没有做好准备如何面对死亡，也存在不良的死亡态度。本文旨在调查分析晚期癌症患者死亡态度与及其影响因素，为医务人员对患者进行死亡教育，减轻患者不良的死亡态度提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

调查对象为2017年11月～2019年11月在某三级医院住院治疗的IV期肿瘤患者。纳入标准：①知情同意，自愿参与本研究的病人；②年龄≥18岁，文化程度在小学及以上的病人；③意识清醒，能配合调查的病人；④经病理学或细胞学诊断为Ⅳ期的恶性肿瘤患者。排除标准：①不知道病情及有认知障碍不能配合的病人；②有严重心、肝、肺、肾等脏器疾病不能配合的患者；③肿瘤临床分期为原位癌或Ⅰ～III期的恶性肿瘤患者；④非住院、拒绝合作的患者。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表

包括年龄、性别、文化程度、宗教信仰、职业、 婚姻状况、医疗付费方式等人口社会学资料，疾病类型、有无手术、有无疼痛和焦虑、主要照顾者等疾病相关资料。

1.2.2 死亡态度调查问卷

采用Wong、Reker和Gesser等制订、朱海玲等[3]进行翻译和本土化的死亡态度描绘中文修订版（DAP-R）。此部分共5个维度25个条目，每个维度有5个条目，包括死亡恐惧、死亡逃避、逃离接受、自然接受、趋近接受，采用Likert量表五分评分法（1分“非常不同意”、2分“不同意”、3分“中立”、4分“同意”、5分“非常同意”），以各维度因子分的高低来判断死亡态度，得分越高，说明个体越具有该维度的死亡态度倾向[3]。该量表的Cronbach’s系数和折半系数分别为0.840和0.843。

1.3 资料收集方法

采取便利抽样方法。调查肿瘤内科住院治疗的晚期癌症患者。先统一培训护士后进行调查，调查前向病人及家属解释本调查内容和目的，并签署知情同意书。收问卷时现场检查问卷的填写情况，发现问题与病人沟通， 确保填写问卷的完整性和有效性。

1.4 统计方法

使用SPSS 20.0软件包进行数据分析，采用频数、构成比、t检验、方差分析、多重线性回归分析回归等方法处理数据，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料

本次共发放问卷116份，回收有效问卷105份，有效率为90.52%。年龄18～82岁，平均年龄53.32±12.49，其中18～44岁患者24例（23.1%）、45～64岁46例（44.2%）、65-82岁34例（32.7%）；男性58例（55.8%）、女性46例（44.2%）；已婚101例（97.1%）、未婚3例（2.9%）；小学至初中46例（44.3%）、手术53例（48.2%）、由配偶照顾51例（46.4%）（表1）。

表1 患者人口学等特征（n＝105）

2.2 晚期癌症患者死亡态度各维度得分情况

五个维度得分由高至低分别是：自然接受（17.62±2.74）、死亡逃避（16.15±3.06）、死亡恐惧（14.65±3.66）、逃离接受（14.53±4.23）、趋近接受（14.26±3.64）。

2.3 晚期癌症患者死亡态度单因素分析

单因素分析结果显示：患者有无焦虑及其情绪状况的死亡恐惧得分存在差异；患者性别、有无宗教信仰的死亡逃避得分存在差异；患者有无宗教信仰及其情绪状况、主要照顾者的逃离接受得分存在差异；患者有无宗教信仰及疼痛、主要照顾者的趋近接受得分存在差异；患者有无焦虑及手术的自然接受得分存在差异（表2）。

2.4 晚期癌症患者死亡态度影响因素的多重线性回归分析

采用多重线性回归进行分析（逐步法）。结果进入回归方程的变量为主要照顾者、宗教信仰、性别3个变量，其中由陪护或朋友照顾病人的死亡态度得分高于其他人照顾的病人（表3-4）。

表3 死亡态度影响因素多重回归分析自变量赋值及释义

表4 死亡态度影响因素的多重线性回归分析结果（n=105）

表2 死亡态度的单因素分析（±s，n=105）

表2 死亡态度的单因素分析（±s，n=105）

注：SAS评分指焦虑自评量表

项目 n 死亡恐惧 死亡逃避 逃离接受 趋近接受 自然接受性别男58 14.34±3.53 15.63±2.66 14.10±3.86 13.80±3.50 17.51±2.78女46 15.04±3.82 16.83±3.41 15.09±4.64 14.85±3.77 17.76±2.71 t-0.979 -2.024 -1.187 -1.477 -0.467 P 0.330 0.046 0.238 0.143 0.642宗教信仰无74 14.28±3.57 15.64±3.01 13.54±3.95 13.72±3.44 17.47±2.58有31 15.52±3.79 17.39±2.84 16.90±3.96 15.55±3.84 17.97±3.10 t-1.586 -2.762 -3.974 -2.406 -0.843 P 0.116 0.007 0.000 0.018 0.401 SAS评分无76 14.21±3.67 15.86±3.05 14.39±4.10 14.09±3.81 17.95±2.72有29 15.79±3.44 16.93±2.98 14.90±4.59 14.69±3.19 16.76±2.64 t-2.011 -1.625 -0.542 -0.751 2.017 P 0.047 0.107 0.589 0.455 0.046手术有54 14.76±4.12 16.28±3.36 14.72±4.28 14.31±4.10 18.17±2.59无51 14.53±3.14 16.02±2.72 14.33±4.21 14.20±3.12 17.04±2.80 t 0.320 0.431 0.469 0.166 2.143 P 0.749 0.667 0.640 0.868 0.034情绪好57 13.7±4.13 15.23±3.35 13.54±4.30 13.84±3.64 17.72±2.93一般 40 15.98±2.75 17.38±2.22 15.88±3.68 15.20±3.54 17.75±2.49差8 14.75±1.75 16.63±2.45 14.88±4.85 12.50±3.34 16.25±2.49 F 4.880 6.530 3.797 2.732 1.084 P 0.009 0.098 0.026 0.070 0.342疼痛无31 14.55±3.56 16.87±2.91 15.65±4.26 15.45±3.71 18.03±2.60有74 14.69±3.80 15.85±3.09 14.07±4.15 13.76±3.51 17.45±2.80 t-0.179 1.570 1.762 2.217 1.000 P 0.858 0.119 0.081 0.029 0.320主要照顾者配偶 75 14.37±3.73 15.97±3.22 13.63±3.86 13.72±3.29 17.57±2.54直系亲属 23 15.57±3.34 16.48±2.63 16.22±4.50 14.96±3.96 17.26±2.91医务人员或陪护 7 14.57±3.95 17.00±2.65 18.71±3.25 17.71±4.35 19.29±3.99 F 0.935 0.524 7.901 4.712 1.517 P 0.396 0.594 0.001 0.011 0.224

3 讨 论

3.1 晚期癌症患者的死亡态度

本研究显示死亡态度五个维度得分由高至低分别是：自然接受、死亡逃避、死亡恐惧、逃离接受、趋近接受。说明晚期恶性肿瘤患者对死亡态度持有自然接受的最多，认为死亡为生命中自然的一部分。但患者对死亡也存在死亡逃避和死亡恐惧，说明虽然晚期恶性肿瘤患者虽然要面临死亡的问题，但部分患者并没有做好死亡的准备，对死亡感到恐惧，逃避死亡。趋近接受维度得分最低，说明患者不认为死后有美好的来生，不认为死亡是通往来生之门，可能因为本次调查的患者大部分无宗教信仰。宗教信仰与趋近接受有关，宗教承诺死后有更美好的来生[4]。因此，在护理工作中，需开展各种形式的死亡教育，让患者减少对死亡的恐惧，如公开讨论死亡问题，改变患者的不良死亡态度[5]。

3.2 晚期癌症患者的死亡态度的影响因素

3.2.1 性别

本研究显示性别影响患者的死亡态度，其中女性死亡逃避分值高于男性。原因分析可能是与女性本身的生物易感性有关，其性格、感情较男性敏感脆弱，更不愿意面对死亡问题，从而逃避死亡问题。这提示临床工作中医护人员应特别关注女性患者的死亡态度，为患者提供死亡教育，正确面对死亡问题。

3.2.2 宗教信仰

本研究多重回归分析结果显示宗教信仰影响患者的死亡态度，单因素分析结果显示死亡逃避、逃离接受、趋近接受维度中，有无宗教信仰间的得分存在差异，有宗教信仰的患者得分均高于无宗教信仰的患者。原因分析可能是有宗教信仰的患者认为人死亡后会以另一种形式存在，所以不去多想有关死亡的事情，因此比无宗教信仰的人群对死亡更逃避，与Miccinesi[6]的研究结果一致。此外，有宗教信仰的晚期恶性肿瘤患者认为[7]，宗教信仰的观点能帮助他们去除生活的痛苦，直至生命的结束。可能此观点会引导身受病痛折磨的患者希望加速死亡，对死亡表现为逃离接受。另有研究显示，宗教信仰对死亡态度有积极的影响作用，可以改善认知功能[7]，有宗教信仰的患者觉得死亡是通往快乐之门，死亡后会有更好的来生，这也是宗教的承诺[4]，所以患者对死亡更趋近接受。提示临床工作中，要关注有宗教信仰的晚期恶性肿瘤患者，采取各种治疗方法缓解其不适症状，减少患者对死亡的逃离接受；帮助患者把牵挂的事情安排好，可以减少患者的死亡逃避[8]。此外，护理人员可以思考如何运用宗教信仰的积极应对策略，对晚期恶性肿瘤患者进行死亡教育，改变患者不良的死亡态度。

3.2.3 主要照顾者

本研究多重回归分析结果显示，主要照顾者影响晚期恶性肿瘤患者的死亡态度。陪护或朋友照顾的患者死亡态度总分高于配偶照顾的患者，原因分析可能是患者觉得自己已经成为家人的负担，家人无法照顾自己，或是患者觉得病情严重医治无望，家人已经放弃自己，死亡对自己是一种解脱。提示在临床实践中，要和家属多沟通，争取更多的家庭社会支持，争取家人照顾患者，而不是交给陪护或朋友照顾。

4 小 结

即使处于癌症的终末期，面对死亡的威胁，很多患者仍然没有做好死亡的准备，存在死亡恐惧、死亡逃避、逃离接受等负性死亡态度。因此，临床医务工作者要关注患者的死亡态度。通过死亡教育，使晚期恶癌症患者及家属拥有良好的死亡态度，理性看待死亡，保持良好的心理状态。