尚宇，于淼，王宇恒

（沈阳医学院附属中心医院麻醉科，辽宁 沈阳 110024）

罗哌卡因具备较低的心脏毒性与神经毒性，且应用后具备较快的代谢速度，可发挥血管收缩作用，蛋白质亲和力较高，从而可获取长时间神经阻滞功效，低浓度应用可达到运动感觉分离的效果，因此，其为临床上神经阻滞的常用药物[1]。有资料报道称，相较于锁骨下喙突入路臂丛神经阻滞，锁间隙臂丛神经阻滞的起效速度更快，同时后者不容易导致并发症的发生，安全性更高，但若对局麻药物进行大剂量应用，也会提高麻醉相关不良反应的发生率[2]。分析局麻药物的半数有效容量对于提高神经阻滞安全性具有积极作用[3]。本研究选取前臂尺骨骨折患者39例，探讨罗哌卡因在前臂尺骨骨折患者超声引导下肋锁间隙臂丛神经阻滞的半数有效容量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019 年1 月至2019 年12 月本院收治的前臂尺骨骨折患者39例，其中男28例，女11例；年龄19～60 岁，平均（35.1±4.8）岁；体重指数19～26 kg/m2，平均（22.3±2.1）kg/m2；ASA分级：Ⅰ级15例，Ⅱ级24例。纳入标准：符合前臂尺骨骨折诊断标准[4]；具备神经阻滞麻醉适应证；对本研究内容知情同意，并获得医院伦理委员会审批通过。排除标准：精神异常患者；凝血功能异常患者；心肝肾功能严重障碍患者；麻醉药物过敏者。

1.2 方法 本组患者入室后对静脉通道进行建立，并为其实施常规吸氧，开展持续心电监护。为患者采用去枕平卧位，将接受手术治疗一侧的上肢与躯干紧贴，头部略微向对侧偏转。常规消毒铺巾，采用荷兰Philips DK500型超声高频探头开展定位，穿刺针型号为22G，采用超声探头在患者机体锁骨中点下方与第二肋间实施扫查，矢状面探头向头侧倾斜，将探头向第二肋缓慢滑动，于机体锁骨下肌深面腋动脉外侧可发现三束神经，采用0.5%罗哌卡因（江苏恒通制药，国药准字H20112687）以一点注射的方式注入内侧束、外侧束以及后束间的间歇内。

采用序贯法开展试验，以前期预结果作为参考，由预试验内发生阳性反应的较大容量22 mL开始进行试验，每个梯度之间的容量变化为1.2 mL。若前例患者阻滞成功则下例罗哌卡因的容量降低1级，若前例患者阻滞失败则下例罗哌卡因的容量提高1级，获取7个拐点则结束研究。感觉神经阻滞情况的评估方法为针刺法，操作人员应用25G针头对神经支配皮区进行碰触，每间隔10 min对正中神经、桡神经、尺神经与肌皮神经分布区域内的痛觉阻滞情况进行分别记录，如无变化则为0级，若存在痛觉减退的情况则为1级，若痛觉完全消失则为2级。在阻滞时间30 min内，感觉阻滞2 级以上，则采用50～100 μg芬太尼进行追加，若患者仍旧存在痛觉，则表明患者神经阻滞失败，需进行全身麻醉。尺骨骨折手术操作步骤：手术切口为腕尺侧切口，使骨折得到暴露，将血肿彻底清除，直视下开展复位操作。首先应用1或2枚克氏针开展固定，然后应用细钢丝或缝线开展固定。如果骨块未明显破损，则复位后可应用空心钉固定，如果骨折粉碎对骨干造成影响，则联合微型接骨板开展固定。

1.3 统计学方法 统计学软件为SPSS 20.0 与GraphPad Prism 6.10，应用概率回归法开展计算。

2 结果

本组患者中共22 例患者阻滞成功，阻滞成功率为56.41%，见图1。0.5%罗哌卡因的半数有效容量为18.0 mL，95%CI 为15.2～20.2 mL，0.5%罗哌卡因的95%有效容量为21.5 mL，95%CI 为19.2～23.8 mL。全部患者均未发生穿刺部位出血、毒麻药中毒、血肿、穿刺针误入血管等并发症。

图1 0.5%罗哌卡因序贯图Figure 1 Sequential diagram of 0.5%ropivacaine

3 讨论

罗哌卡因为局麻药物的长效酰胺类，不具备较大的毒性，起效速度快，具备较高的应用安全性，且具备较长的持续时间，在低浓度应用盐酸罗哌卡因时，可使机体运动神经和感觉神经阻滞得到分离，由此促使神经纤维膜对钠离子阈值的可逆性得到提高，使机体感觉运动神经得到分离，首先阻滞感觉纤维，从而扩宽治疗区间，有效增加麻醉药物的应用剂量，增强麻醉效果，因此，其在临床硬膜外麻醉中有较高的应用率。区域麻醉史的发展历史十分悠久，随着外科手术治疗技术的不断发展，其对于麻醉提出的要求也在不断升高[5]。而在区域麻醉技术中就涵盖了外周神经阻滞技术。外周神经阻滞技术则可对外周伤害性疼痛刺激的传入进行有效阻止，同时可对中枢敏化起到抑制作用，由此可见，在四肢手术开展的过程中，外周神经阻滞技术的有效实施对麻醉效果具有十分深远的影响，不仅可保障手术的顺利完成，同时可减少手术应激反应的出现[6]。随着神经刺激仪定位技术的不断发展成熟，外周神经阻滞过程中对神经系统造成的损伤也明显减轻。以往临床上在开展神经阻滞前，主要是应用针刺或电流刺激来寻找神经位置，由此实施神经阻滞操作。但由于部分患者机体神经变异，则难以取得理想的阻滞效果，容易出现麻醉效果不佳的情况。随着超声技术的发展，其在周围神经阻滞中的应用率提高，并受到麻醉医生的青睐，可有效显示机体神经血管肌肉的位置，为阻滞麻醉的实施提供参考[7]。有资料报道称，超声引导阻滞麻醉可使阻滞成功率由78%提升至94%，同时加用神经刺激仪，则可使神经阻滞成功率进一步提升，并且可将神经损伤率降低，使局麻药物用量减少[8]。

序贯法属于药效学研究中对半数有效浓度或容量开展检测的有效方法，通过将一般研究对象出现特定反应的容量确定在量效曲线中点，可取得较好的稳定性，所需要应用的研究对象数量少，可控制人力与时间成本。有研究资料报道称，相较于喙突入路臂丛神经阻滞，肋锁间隙臂丛神经阻滞可取得更高的感觉阻滞率，10 min 各神经分支的感觉阻滞率可接近30%，而前者的10 min 各神经分支的感觉阻滞率仅为3%～5%。有学者通过采用0.5%罗哌卡因进行喙突入路臂丛神经阻滞，结果显示患者的药物最低有效容量为28 mL；在对腋路臂丛神经进行阻滞时，应用0.4%罗哌卡因取得的最低有效容量为23 mL。也有学者在肌间沟臂丛神经阻滞中应用0.375%罗哌卡因，结果发现该药物的最低有效剂量为18 mL。而通过超声对肋锁间隙臂丛神经阻滞进行引导时，0.5%罗哌卡因的最低有效容量为17.8 mL，阻滞效果满意，相较于喙突入路锁骨下臂丛神经阻滞，其对于罗哌卡因的应用剂量明显减少，同时未导致并发症的发生。通过开展解剖发现，肋锁间隙臂丛神经具备较为浅显的位置，同时3 支神经呈现为聚集排列，排列间隙不存在神经纤维间隔，可使药物得到有效扩散，有利于充分发挥药效。

本研究存在的不足之处在于未能对肋锁间隙臂丛神经阻滞开展多点注射，相较于单点注射，多点注射的应用是否可使药物得到更为广泛的扩散，是否可将药物的应用剂量进一步减少无从得知。同时肋锁间隙臂丛神经阻滞应用的罗哌卡因浓度较高，有相关研究报道称罗哌卡因的药物浓度并不会影响其神经阻滞麻醉效果，但低浓度罗哌卡因可导致运动感觉阻滞分离，可使手术治疗过程中患者机体神经、肌腱粘连松解，运动功能保持得到更为有利的条件，因此需开展进一步研究，分析肋锁间隙臂丛神经阻滞中不同浓度罗哌卡因的应用效果，使罗哌卡因在肋锁间隙臂丛神经阻滞中的应用效果得到进一步优化。

综上所述，罗哌卡因在前臂尺骨骨折患者超声引导下肋锁间隙臂丛神经阻滞的半数有效容量为18.0 mL。