周建波，杨小华

（湖北省天门市第一人民医院神经内科2区，湖北 天门 431700）

脑梗死占全部脑血管病的70%左右，近年来脑血管病已经逐渐跃升至我国疾病死因首位，流行病学调查表明其发病率甚至有逐年增高的趋势[1]，且该病具有高发病率、高病死率、高致残率、高复发率等特点，严重影响患者的认知功能[2]。卒中后认知功能障碍不仅对卒中后肢体功能的恢复造成不利影响，也严重影响患者的日常生活能力，是部分脑卒中患者致残的重要原因，给无数患者、家庭及社会带来沉重的负担及巨大的痛苦[3]。依据不同的病因和发病机制，急性脑梗死一般分为5 种类型：大动脉粥样硬化性脑梗死（LAA）、心源性脑梗死（CE）、小动脉闭塞性脑梗死（SAA）、其他确定病因所致的脑梗死（SOE）和不明原因的脑梗死（SUE）。本研究尝试通过比较巴曲酶联合阿托伐他汀对不同TOAST亚型脑梗死患者神经功能及生活质量的影响，探讨巴曲酶与阿托伐他汀联合治疗急性脑梗死的临床疗效及作用机制，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取天门市第一人民医院2016 年11 月至2019 年10 月收治的急性脑梗死患者240 例（发病时间48 h以内），采用随机数字表法分为对照组和治疗组，每组120例。对照组男66例，女54例；年龄39～81岁，平均（48.65±8.42）岁；TOAST 分型：LAA 型48 例，CE 型12 例，SAA 型49 例，其他11 例。治疗组男68 例，女52 例；年龄38～82 岁，平均（50.37±9.43）岁；TOAST 分型：LAA 型47 例，CE 型11 例，SAA型50例，其他12例。两组患者年龄、性别等临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：所有脑梗死患者均符合中华医学会全国脑血管病学术会议修订的诊断标准，同时经过头颅CT或MRI验证诊断。排除标准：①本次脑梗死发病之前已经存在认知障碍者；②脑梗死之后遗留严重构音障碍、意识障碍者；③近2周使用各种抗凝、抗血小板药物治疗；或凝血功能异常者；④伴有严重心、肝、肾功能不全者；⑤合并恶性肿瘤者；⑥对巴曲酶过敏者；⑦脑梗死后存在假性痴呆者。

1.3 方法 对照组根据诊疗常规给予抗血小板聚集、改善循环等治疗。治疗组在常规用药的基础上加用巴曲酶及阿托伐他汀钙片，用药剂量及方法：①巴曲酶：第1天给予0.9%氯化钠溶液100 mL+巴曲酶10 BU静脉泵入，泵入时间1 h，共使用3 次，隔日1 次，随后2 次巴曲酶剂量调整为5 BU，治疗组给予第3 剂巴曲酶后次日加用抗血小板药物。②阿托伐他汀钙片：20 mg 口服每晚1 次，疗程2 周。治疗过程中患者如合并其他系统疾病如糖尿病、高血压、冠心病等，根据病情给予对症及支持治疗。

1.4 观察指标及评价标准 ①日常生活能力：采用修订Bathel 指数（BI）评估，满分为100 分，分数越高表示日常生活活动能力越好。②神经功能缺损：采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估，总分为42 分，分数越高表示患者神经功能缺损程度越严重。对所选取患者在治疗前后均进行BI及NIHSS量表评价。

1.5 临床疗效 显效：患者NIHSS评分下降≥45%，症状均明显缓解；有效：患者的症状有所缓解，NIHSS 评分下降18%～45%；无效：患者症状及体征前后比较变化不大或无差异，甚至NIHSS评分仍继续升高。总有效率=（显效+有效）/本组总例数×100%。

1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料采用“±s”表示，予以t 检验，计数资料采用[n（%）]表示，予以χ2检验，以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后BI 及NIHSS 评分比较 治疗前，两组患者BI 及NIHSS 评分比较差异无统计学意义；治疗后，两组患者BI 及NIHSS 评分均较治疗前明显好转（P＜0.05），且治疗后治疗组评分明显优于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗前后BI及NIHSS评分比较（±s，分）Table 1 Comparison of BI and NIHSS scores between the two groups before and after treatment(±s,scores)

表1 两组治疗前后BI及NIHSS评分比较（±s，分）Table 1 Comparison of BI and NIHSS scores between the two groups before and after treatment(±s,scores)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05

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2.2 治疗组各亚型治疗前后BI 及NIHSS 评分比较 治疗后，治疗组BI 评分LAA 型及CE 型较治疗前差异无统计学意义，SAA 型及其他型较治疗前评分均显著下降（P＜0.05）。治疗后，治疗组NIHSS评分LAA型、SAA型及其他型较治疗前均显著下降（P＜0.05），CE 型较治疗前差异无统计学意义，见表2。

2.3 两组临床疗效比较 治疗后，对照组显效和有效共61例（50.83%），无效59例（49.17%），治疗后治疗组显效和有效共87例（72.50%），无效33例（27.50%），治疗组总有效率明显高于对照组（χ2=11.915，P=0.001）。对照组与治疗组中LAA型及SAA 型临床疗效比较差异有统计学意义（P＜0.05），CE型及其他型疗效比较差异无统计学意义，见表3。两组在治疗期间均无严重不良反应。

表2 治疗组各亚型治疗前后BI及NIHSS评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of BI and NIHSS scores before and after treatment for each subtype in the treatment group(±s,scores)

表2 治疗组各亚型治疗前后BI及NIHSS评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of BI and NIHSS scores before and after treatment for each subtype in the treatment group(±s,scores)

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05

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表3 两组不同TOAST亚型的疗效比较[n（%）]Table 3 Comparison of the efficacy of different TOAST subtypes between the two groups[n(%)]

3 讨论

急性脑梗死病因不同、发病机制更是错综复杂，血脂异常是动脉粥样硬化的诱因，也是发生急性脑梗死的独立危险因素之一[4]。而脑梗死不仅会引起各种神经系统缺损症状和体征，还可以导致记忆障碍、视空间障碍以及失语、失用、失认等众多的认知功能障碍[5-6]，根据不同的评估手段，卒中后认知功能障碍的发生率可达11.6%～55.0%[5，7]，尤其是卒中后1年内认知功能障碍发生的危险性急剧增加；而卒中后认知功能障碍严重影响患者作为康复主体参与康复治疗的积极性、主动性，最终延缓患者康复进程及恢复效果，从而影响患者神经功能及日常生活能力的恢复，早期及时有效的治疗和干预可以显著改善患者预后[8]。本研究结果也提示，48 h 内给予巴曲酶和阿托伐他汀钙对改善患者2 周的NIHSS及BI评分效果显著。

巴曲酶又名凝血酶样酶、去纤维蛋白酶，是由矛头蛇蛇毒提取而成，其中含有两种类酶：类凝血酶和类凝血激酶。巴曲酶对血液可产生凝血和止血的双重作用，而大剂量时主要作为血液抗凝药使用。大剂量巴曲酶具有分解纤维蛋白原、抑制血小板聚集、诱发内皮细胞释放组织纤溶酶原激活物、促进纤维蛋白酶生成及促进血栓溶解的作用，能够显著降低血浆中纤维蛋白含量，降低血液黏滞度[9]，同时抑制红细胞聚集、增强红细胞变形能力、降低血管阻力，从而改善局部微循环[10]，防止血栓形成；此外巴曲酶还可以提高血流量，抑制血管痉挛，保护内皮细胞，减轻缺血再灌注损伤。而阿托伐他汀为羟甲基戊二酸单酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶的竞争性抑制剂，而该酶属于胆固醇合成的限速酶[11]，因此，阿托伐他汀钙可以抑制内源性胆固醇的合成，调节患者的血脂水平，缩小斑块内的脂质内核，降低斑块表面张力，固化斑块表面的纤维帽，进而稳定动脉粥样硬化斑块。此外，阿托伐他汀还能改变红细胞的变形及携氧能力，促进血管内皮细胞增殖，可以有效改善局部微循环，减轻细胞的损伤，并能抑制患者体内的炎症水平，促进神经功能恢复[12]。

本研究结果显示，巴曲酶联合阿托伐他汀钙治疗急性脑梗死2 周后患者神经功能缺失及日常生活能力评分与对照组有明显差别，有效率也明显提高，提示巴曲酶联合阿托伐他汀钙对早期神经功能的恢复是有益的。治疗组LAA 型、SAA 型及其他型治疗后NIHSS 评分较治疗前均显著下降，而CE 型无明显变化，提示急性脑梗死神经功能的康复可能与病因有关，CE型患者起病更急，病情更重，预后相对更差，也提示警惕心源性卒。总体而言巴曲酶联合阿托伐他汀钙治疗急性脑梗死效果显著，两药联用不仅可以改善血流动力学，缓解微血管病变，提高神经细胞的血供及氧供，进而减轻症状；而且可以促进血管内皮细胞增殖，抑制患者体内的炎症水平，减轻细胞损伤，促进神经功能恢复。

综上所述，巴曲酶联合阿托伐他汀钙治疗急性脑梗死疗效显著，能明显改善患者神经功能及日常生活能力，最终有效改善患者预后，且无严重不良反应，值得临床推广运用。但鉴于本研究中TOAST 分型仅局限性考虑病因、样本量不多、治疗随访时间短等因素，因此，结果并不能作为应用指南，有待临床加大样本进一步研究。