夏凤梅，曾 琦

(江西省九江市中医院 肾病科，国家肾病重点学科，江西 九江 332000)

动静脉内瘘术是终末期肾功能衰竭患者为进行血液透析而建立的永久性血管通路，可避免血管反复穿刺引起的不适和静脉炎的发生[1]。由于患者对手术的认知不足或缺失，容易出现情绪紧张或抑郁，增加围手术期疼痛，手术体验较差[2]。围手术期常规护理可在一定程度上缓解患者压力，减轻手术疼痛，但仍有部分患者情绪波动较大，影响手术满意度[3]。围手术期综合护理可有效提高患者舒适度，降低并发症，提高手术满意度[4-6]。耳穴压豆，又称王不留行籽耳穴贴，是一项安全有效、经济简便的中医护理操作，其术后镇痛的疗效逐渐被医护人员认可[7]。心理护理通过各种心理辅导和暗示，缓解患者紧张、焦虑等不良情绪，减轻术后疼痛，提高手术满意度[8]。本研究对慢性肾功能衰竭患者动静脉内瘘围手术期行耳穴压豆和心理护理，以评估二者联合在动静脉内瘘围手术期的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择九江市中医院肾病科2018年3月～2019年3月收治的60例行动静脉内瘘手术的慢性肾功能衰竭患者依照随机数字表，随机分为观察组和对照组，各30例。观察组男性19例，女11例，年龄19～67岁；对照组男性21例，女9例，年龄23-50岁，两组一般资料无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究对象

本研究取得九江市中医院伦理委员会的批准，患者及其家属同意方可进行该项研究并签署知情同意书。

1.2.1 纳入标准

(1)慢性肾功能衰竭终末期需行血液透析患者；(2)患者及家属愿意配合并愿意接受耳穴埋豆中医操作；(3)患者依从性高，可以很好的配合。

1.2.2 排除标准

(1)四肢静脉条件不宜行动静脉内瘘术者；(2)耳部皮肤存在破裂或相关耳部疾病者；(3)同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管者；(4)患者依从性不高，不愿意配合者。

1.3 护理方法

1.3.1 对照组

予以常规护理：①术后每小时检测生命体征1次，平稳后4 h检测1次，采取平卧位并抬高手术侧肢体，勿受外力压迫，可在手臂下垫小软枕减轻肢体酸胀麻木感。禁止手术侧肢体体温、血压测量；②术后密切观察患者手术切口情况，有无渗血，红肿。使用听诊器听诊手术部位有无血管杂音判断内瘘通畅情况，发现异常及时通知医生；③术后24 h可进行适当的术侧腕关节活动和握拳动作，预防血栓形成和加快切口愈合。

1.3.2 观察组

除了予以常规护理，同时还予以心理护理和耳穴压豆护理。(1)心理护理：①术前心理健康教育：术前护理人员根据患者年龄、性别、文化程度采取不同的沟通方式了解患者心理状态，与患者取得良好的医患关系，取得患者的主动配合；②术前认知干预：向患者说明动静脉瘘的目的、必要性以及简述操作流程，并解释可能会出现的并发症，疏导减轻患者的心理负担；③术中及术后行为干预：了解患者术中及术后的感受，及时解答患者疑问；④嘱患者放松心情，加强医患之间交流，减轻术后疼痛。(2)耳穴压豆护理方法：患者取平卧位，或坐卧位，在交感、神门、皮质下穴的耳廓部位寻找反应点。用75%酒精消毒局部，将附有王不留行籽的穴位贴贴于反应点处，用拇指、食指轻轻按压穴位贴，手法由轻及重，每次按压10次以上，直至患者产生酸胀麻热且能耐受为度。术后2 h内每15 min重复按压1次，此后每6 h按压1次。

2 观察指标

2.1 疼痛程度评估

根据疼痛登记评定量表(Visual Analog Scale, VAS)对术后3 h、6 h、12 h、24 h进行评分。具体操作方法：在白纸上画一条10 cm的直线，两端分别标上“无痛”和“最严重的疼痛”。患者根据自己所感受的疼痛程度在直线上某一点做一记号，以表示疼痛的强度，从起点至记号处的距离长度代表疼痛的量[9]。

2.2 焦虑和抑郁评分

术后24 h通过焦虑自评表(Self-rating Anxiety Scale, SAS)和抑郁自评表(Self-rating Depression Scale, SDS)对患者心理状态进行评估，分值越高，心理状态越差。

2.3 满意度调查

术后24 h通过满意度调查表对患者总体满意度进行调查并统计分析。满意程度分：非常满意、满意、一般、不满意。

3 统计方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。计量资料用均数标准差s)表示，采用t检验比较，计数资料采用卡方检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

4 结果

4.1 术后两组患者不同时间点疼痛评分比较

观察组术后3 h、6 h、12 h、24 h的疼痛评分较对照组均有下降趋势，其中在6 h、12 h、24 h三个时间点，观察组的疼痛评分明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 术后不同时间点两组患者疼痛评分(xs)

表1 术后不同时间点两组患者疼痛评分(xs)

*：P<0.05

4.2 术后24 h两组患者心理状态评分比较

观察组术后24h焦虑和抑郁评分均明显低于对照组，两组对比差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 术后24h两组患者心理状态评分(xs)

表2 术后24h两组患者心理状态评分(xs)

*：P<0.05

4.3 术后24 h两组患者的手术满意度比较

术后24 h对两组患者进行满意度调查，对照组有14例患者非常满意，10例满意，6例不满意；观察组患者非常满意、满意和不满意的人数分别为23例、6例、1例。通过卡方检验分析，观察组患者对动静脉内瘘手术的满意度要优于对照组，两组对比差异具有统计学意义。详见表3。

表3 术后24h两组患者的手术满意度

5 讨论

血管通路是肾衰竭患者维持生命代谢的基础，而患者因为长期透析致使外周血管逐渐闭塞。动静脉内瘘手术利用血管吻合术开通血管通路，具有治疗费用低，安全性高，使用周期长等优点[7]。慢性肾功能衰竭患者平均年龄小，其痛阈较低，易产生紧张、抑郁等不良心理，研究报道称动静脉内瘘手术初级通畅率仅为71.7%[3]。当前研究通过经验摸索及理论创新，提出了综合护理可提高术后血管通畅率和满意度[2,4,5,7]。

耳穴压豆是在祖国医学辨证理论的基础上，采用王不留行籽耳穴贴按压耳部及其周围穴位以达到治疗疾病的目的[10-12]。王不留行籽耳穴贴贴压不同部位可治疗不同疾病，但是其治疗疾病的机制目前尚不清楚[12]。现代医学认为耳廓内分布丰富的神经与血管，与大脑皮质内脏等密切相关，其中神门穴位的按压能够调动机体内源性镇痛机制，获得良好的镇静、镇痛及安神疗效；交感穴按压能够调节自主神经功能，发挥解痉、镇痛效果；皮质下穴按压则可调节大脑皮质分泌功能，配以肘、腕穴具有行血散风、通脉止痛等功能[13]。生物电学说的观点是，按压耳穴所产生的电位差和创伤电流可沿着经络这个电轴传到病变的组织或器官，达到治病作用[14]。耳穴压豆被用于缓解临床各种术后、分娩或癌性疼痛治疗，并得到越来越多医护人员的认可[8,11,13,15]。

疼痛和心理状态密切相关，心理护理有助于缓解疼痛以及机体对外界刺激的应激反应[16]。临床上，一些疼痛性疾病以及某些外科手术后实施心理护理可有效减轻疼痛，促进机体恢复，减少不良并发症发生[16,17]。

本研究探索性地联合耳穴压豆和心理护理，评价其在慢性肾功能衰竭患者动静脉内瘘围手术期的应用效果。结果显示耳穴压豆和心理护理可显著减轻患者疼痛、改善患者心理状态，提高手术满意度。在术后3h，耳穴压豆联合心理护理不能有效减轻疼痛考虑与操作时间短有关。本研究不足之处在于未对患者长期疗效比如内瘘的通常率、并发症以及使用年限进行评估，值得深入研究，为该护理方案临床推广提供更多依据。