傅 菁 许银燕

南京医科大学附属妇产医院（南京市妇幼保健院）药学部，江苏南京 210004

重度子痫前期包括子痫是孕产期死亡的主要原因之一，并可能进展为多器官功能损伤。硫酸镁属于国家基本药物，用于预防子痫前期发生子痫和控制子痫再发的疗效已得到临床验证，但硫酸镁应用还存在诸多问题，限制了其临床使用[1-2]。一项涵盖15 个国家共147 个医疗机构的调查显示，重度子痫前期硫酸镁预防治疗只有26.4%机构符合世界卫生组织（WHO）推荐的标准方案[3-4]。国内硫酸镁在重度子痫前期患者中血镁浓度达标率仅有44.1%[5]，硫酸镁真实临床世界应用存在复杂性[6]。本研究通过分析硫酸镁使用过程中存在的问题，制订改进措施，前瞻性开展药学监护，评价药学干预效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016 年7 月—2017 年6 月南京医科大学附属妇产医院（以下简称“我院”）收治的重度子痫前期患者（对照组）178 例的基本资料、妊娠结局和硫酸镁用药方案等信息，其中24 例为妊娠32 周内分娩患者。2017 年7 月—12 月制订药学监护计划。2018 年1 月—12 月入院的重度子痫前期患者185 例纳入干预组，记录药学干预结果，其中31 例为妊娠32 周内分娩患者。纳入标准：诊断为重度子痫前期的患者，住院期间终止妊娠，胎儿存活。排除标准：轻度子痫前期患者，存在硫酸镁使用禁忌证如重症肌无力、肺水肿。

1.2 药学监护方案

①对临床医师进行宣教：重度子痫前期患者，产前、产时和产后均需要使用硫酸镁。硫酸镁用药前评估患者肾功能，肾功能不全（肌酐>106 μmol/L）的女性应接受标准负荷剂量，但应减少维持剂量，并测定血清镁水平。②对护士、患者及家属进行药学宣教：用药开始后每2 小时进行1 次镁毒性的临床评估：膝腱反射存在；呼吸≥12 次/min；尿量≥100 mL/4 h（即≥600 mL/d）[7-8]。③临床药师药学服务：硫酸镁用药前评估患者肾功能，用药期间进行临床评估，监测不良反应。

1.3 观察指标

观察及比较两组入院时基本资料；比较两组产前、产后及妊娠32 周内分娩患者硫酸镁使用情况，治疗方案及妊娠结局。

1.4 统计学方法

所得数据均采用SPSS 25.0 版统计学软件进行统计处理。计数资料以例数表示，组间比较采用χ2检验。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验；非正态分布的计量资料用中位数（四分位数）[M(P25，P75)]表示，采用秩和检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者入院时基本资料比较

两组年龄、妊娠次数、既往分娩次数、初次妊娠、妊娠胎数、妊娠高血压综合征病史、家族高血压史及入院妊娠时间比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者硫酸镁使用情况及治疗方案比较

干预组硫酸镁总体使用人数、产前硫酸镁使用人数、产后硫酸镁使用人数、产前及产后硫酸镁同时使用人数均多于对照组，差异有统计学意义 （P ＜0.05）。见表2。两组产前硫酸镁维持日剂量及维持用药时间、产后硫酸镁用药时间、产前及产后用药总时间、镁离子监测例数及水平比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。

表1 两组患者入院时基本资料比较

表2 两组患者硫酸镁使用情况比较（例）

表3 两组患者硫酸镁治疗方案比较（）

表3 两组患者硫酸镁治疗方案比较（）

2.3 两组妊娠32 周内分娩患者硫酸镁使用情况比较

干预组产前硫酸镁使用人数多于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；两组硫酸镁使用人数比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表4。

表4 两组妊娠32 周内分娩患者硫酸镁使用情况比较（例）

2.4 两组患者妊娠结局比较

两组子痫发生人数、分娩方式、终止妊娠时间、所有胎儿平均体重比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）；干预组延长妊娠时间长于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。对照组和干预组分别分娩210 个和214 个胎儿。见表5。

3 讨论

3.1 重度子痫前期硫酸镁使用存在的问题

最新的国内外相关指南[7-9]明确：重度子痫前期患者分娩前后应及时给予硫酸镁，直至分娩后24～48 h。但药物从临床证据到临床实际应用会存在各种问题，如药物储备、临床指南的熟知与应用、政策支持等[10]。国内外研究均显示硫酸镁治疗重度子痫前期和子痫治疗均存在局限性，机构之间剂量方案变化较大，对硫酸镁毒性的担忧限制了药物及时和合理的使用[11-12]。本研究纳入的对照组178 例重度子痫患者中，产前及产后硫酸镁规范使用人数均未达到50%，说明硫酸镁临床使用仍较局限。

表5 两组患者妊娠结局比较

临床药师发现我院限制临床硫酸镁使用的原因：缺少硫酸镁给药相关经验；临床无具体的规范限定剂量、给药时间和适应证等规范；临床认为硝苯地平与硫酸镁不可联合用药；无监测硫酸镁使用的措施。虽然有病例报道同时使用硫酸镁和钙通道阻滞剂导致神经肌肉阻滞和低血压，但这种风险非常小，同时使用硫酸镁和硝苯地平并不增加相关不良反应[13]。临床药师解除了临床同时用药的顾虑。本研究通过与临床医生沟通重度子痫前期患者分娩前后应及时给予硫酸镁的重要性，与护士、患者和家属宣教如何监测硫酸镁不良反应，同时提供硫酸镁药学监护，以提高硫酸镁合理使用率。

3.2 实施硫酸镁药学监护提高硫酸镁使用率

产前、产时、产后子痫发生率分别为59%、20%、21%[14]，因此重度子痫前期患者分娩前后、分娩时均需使用硫酸镁预防子痫发作。本研究中实施药学监护后，干预组重度子痫前期患者硫酸镁总体使用率较对照组增加36.21%（93.51%比57.30%），其中产前硫酸镁规范使用率比对照组增加17.61%，但是干预组仍有33.51%的患者产前未给予硫酸镁预防，可能是由于临床根据患者病情变化临时决定执行剖宫产术，术前备皮、抗菌药物皮试等延误了硫酸镁使用，降低了剖宫产术前硫酸镁使用率。

硫酸镁不但能减少早产胎儿大脑性瘫痪的风险，而且能减轻妊娠32 周内早产儿的脑瘫严重程度[15]。国内指南推荐，妊娠32 周前早产者常规应用硫酸镁作为胎儿中枢神经系统保护剂治疗[16]。2019 年加拿大妇产科医师协会（SOGC）指南将产前使用硫酸镁的孕龄范围扩大至33+6周[17]。干预组分娩孕龄＜32 周的重度子痫前期病例中产前硫酸镁使用率增加21.77%，硫酸镁临床应用得到提高。

产后12～24 h 子痫风险最高，因此一般建议子痫预防治疗需持续到产后12～24 h。对于伴严重表现的子痫前期患者或子痫患者，子痫发作预防治疗通常持续至产后24～48 h。本研究中干预组产后硫酸镁使用率比对照组增加30.12%，但是仍有37.30%产后未给予硫酸镁预防子痫，主要原因是产后重度子痫前期患者症状改善，子痫风险相对降低，临床缺少重视。

3.3 实施硫酸镁药学监护改善妊娠结局

在没有接受预防子痫发作的重度子痫前期女性中，子痫的发生率为2%～3%[18]。本研究对照组和干预组重度子痫前期患者发生子痫例数分别为3 例和1 例，发生率从1.69%下降到0.54%。研究显示，早发型重度子痫住院治疗使用硫酸镁治疗组显著延长孕龄，减缓子痫前期进程，推迟分娩时间，新生儿严重并发症更少[19-20]。本研究中实施硫酸镁药学教育与药学监护后，提高了硫酸镁使用率，减少子痫发病，减缓了患者病程进展，延长患者孕龄，增加了出生胎儿体重。

3.4 监测镁离子水平偏低

国内指南[7]推荐，对于重度子痫前期和子痫发作后的预防子痫发作，负荷剂量可达2.5～5.0 g，维持剂量为静脉滴注1～2 g/h，24 h 总量不超过25 g。血清镁离子有效治疗水平为1.8～3.0 mmol/L。本研究中两组患者监测镁离子水平差异无统计学意义，且均低于指南推荐有效水平，可能原因是硫酸镁监测例数均较少，监测对象主要为肾功能不全患者，临床用药较谨慎；部分病例忽略首剂量，文献报道[21]如果负荷剂量＜6 g，可能无法达到治疗所需的镁水平；国内产科硫酸镁应用在每小时剂量和用药持续时间上均较保守[22]，本研究中两组维护日剂量均偏低。较低剂量硫酸镁治疗方案预防子痫有效性正进一步研究[23]，接下来的研究将进一步明确如何规范硫酸镁临床具体用法用量。