李金儒 甄国朋 郭 滨 霍 娜

中国人牙源性肿瘤的患病率约为0.002%，其中牙瘤占21%～67%[1]。因牙瘤的组成和生物学行为不同于真性肿瘤，WHO 将其视为牙发育畸形。组织学上将牙瘤分成混合性牙瘤和组合性牙瘤，混合性牙瘤中各成牙结构排列紊乱，好发于下颌后牙区；而组合性牙瘤中各种成牙组织的排列有一定规律，好发于上颌前牙区[2]。临床上将牙瘤分成中央型牙瘤和外周型牙瘤。中央型牙瘤发生于骨内，极少萌出至口腔中，而一旦萌出，则称为外周型牙瘤。萌出到口腔中的牙瘤极为罕见，目前国内仅有1 例相关报道[3]。本文报道1 例发病部位特殊的外周型牙瘤。

1.临床资料

患者，男性，65 岁。发现右下颌后牙区残冠，要求拔除。患者约1月前计划接受口腔修复治疗，口内检查时发现47(FDI)为一残冠，无保留价值，建议拔除。该牙既往无牙髓炎症状，家族史无特殊。口内根尖片示：右下颌磨牙区高密度X 线阻射影(图1A)，初步诊断为牙瘤。局麻下拔除该牙，大体观呈约2.0cm(长)×1.7cm(宽)×1.9cm(高)大小的牙样结构(图1B、C)。HE 染色示管状牙本质以釉质冠为中心呈放射状排列(图1D)，病理报告为组合性牙瘤。

图1 外周型组合性牙瘤

2.讨论

牙瘤是包含牙源性上皮和间充质结构的错构瘤，好发于11～14 岁的青少年，男女发生比例约为1.6∶1[4]。其确切发病机制尚不清楚，可能与牙胚创伤、炎症与感染等有关。本例患者虽无颅颌面外伤史，但其48 缺失，提示该牙瘤可能来源于智齿形成异常。

牙瘤萌出的机制不明，可能与颌骨重建、牙瘤生长导致其覆盖骨质的吸收、牙瘤恰好位于正在萌出牙或者阻生牙的冠向等因素有关[5]。正常牙齿的萌出依赖于牙周膜纤维的收缩，而牙瘤没有牙周膜和牙根，所以促使牙瘤移动的力不是由牙周膜收缩产生的。本例患者牙瘤萌出原因不明。

中央型牙瘤多无自觉症状，有时可引起乳牙滞留，无症状牙阻生或恒牙迟萌[6]。但是，外周型牙瘤可能与口内肿胀、疼痛、感染、脓肿形成、口臭和面部不对称等有关[7，8]。牙瘤诊断时需要与牙骨质母细胞瘤和骨样骨瘤等与阻生牙无关的肿瘤相鉴别[5]。一般情况下，根据其临床表现和口内根尖片影像即可诊断牙瘤。为了减少射线辐照，除非特殊病例，不建议使用锥形束CT 确诊牙瘤。况且多数患者为青少年，他们对射线较敏感[9]。

牙瘤最常见的并发症为恒牙阻生，其中尖牙阻生最多见，其次为上颌中切牙和第三磨牙[8]。虽然牙瘤生长能力有限，但是它能阻碍恒牙萌出从而影响牙列的完整性；况且牙瘤含有多种成牙结构，如果发生囊性变还可能引起骨质破坏。综合考虑，对牙瘤的临床处理倾向于外科拔除。