刘 婷

（赣南医学院第一附属医院妇产科，江西 赣州 341000）

剖宫产切口部妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵或胚胎着床于原剖宫产切口瘢痕处的一种异位妊娠。近几年来，随着二胎政策的出台，剖宫产切口部妊娠的发病率居高不下。CSP 如若处理不及时或处理不当，可能造成难以控制的阴道大量流血、子宫破裂［1］等，紧急时为挽救患者生命而行子宫切除术，由此可能使患者身心受到巨大的创伤。随着医学技术的迅猛发展，微创技术应用于治疗CSP已经获得越来越多学者和专家的认可。本研究通过观察注射垂体后叶素后行彩超引导下清宫术，将大部分妊娠组织清除后置入宫腔镜检查，对于切口部憩室部位有组织残留者行宫腔镜直视下电切术治疗Ⅰ型CSP的手术方法及患者术后恢复情况，判断其治疗效果，为临床治疗Ⅰ型CSP提供参考。现报告如下。

1 对象和方法

1.1 试验对象收集赣南医学院第一附属医院2014年6月至2019年6月因CSP入院治疗患者的临床资料。患者入院前均行阴道彩超检查，依据2017年中华医学会［2］提出的关于CSP 分型标准，将Ⅰ型CSP 患者列为研究对象共计50 例，M 组25 例，采用注射垂体后叶素后行超声引导下清宫术，对残留的妊娠组织行宫腔镜电切术；另外N 组25 例选择彩超引导下氨甲蝶呤妊娠囊内注射，联合口服米非司酮杀胚胎治疗，待血HCG 值降至100 IU·L-1以下后再行宫腔镜电切术。

患者纳入标准：①有1 次或1 次以上的剖宫产史；②有停经史，实验室检查血清人绒毛膜促性腺激素升高；③超声诊断符合国内2017 年的《剖宫产术后子宫切口部妊娠诊治专家共识》中的Ⅰ型CSP标准：妊娠囊部分着床于子宫切口部处，部分或大部分位于宫腔内，少数达宫底部宫腔；且妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层变薄，厚度＞3 mm；④CDFI：切口部可见高流低阻型血流信号；⑤患者无严重的心、肝、肺、肾疾病史，无严重的血液系统疾病及营养不良等。

本研究经医院伦理委员会批准，所有研究对象或其家属均签署了知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前准备所有患者均采取住院治疗，术前使用阴道彩超判断为Ⅰ型剖宫产切口部妊娠，入院后即告知患者可供选择的治疗方法，实施治疗前须取得患者的知情同意。术前完善血常规、凝血功能、肝、肾功能、输血前四项、心电图等检查，同时做好急救准备，如开放静脉输液通道、备三腔二囊管、备血，做好行开腹手术准备，必要时切除子宫。

1.2.2 处理方法M 组：患者术中采用膀胱结石位，会阴常规消毒铺巾，麻醉方式为静脉全麻，注射器抽取6 u垂体后叶素以10 mL生理盐水稀释，经阴道注射于子宫颈与子宫体交界处，行腹部超声引导下清宫术，清除妊娠组织常规送病理检查后置入宫腔镜，检查宫腔内如若切口部憩室处有组织残留者则立即行宫腔镜电切术，对内膜局部有出血者进行电凝止血，大量出血者采用宫腔压迫三腔二囊管，术后常规抗生素预防感染，静脉及肌肉注射缩宫素加强宫缩治疗。术后24 h 放水，拔除三腔二囊管。术后定期复查血清β-HCG水平，每周1次，记录其降至正常时间及月经复潮时间，出院前复查阴道彩超。N 组：在经腹部超声定位下对妊娠囊行穿刺注射，按照50 mg·m-2剂量标准注入氨甲蝶呤，同时口服米非司酮片50 mg，每天1 次，用药1 周后监测血清人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）下降情况，每周复查1 次血清β-HCG；在第一次治疗结束后1 周予以相同剂量氨甲蝶呤肌肉注射，待血清β-HCG 水平降至100 IU·L-1，阴道超声提示病灶周围无明显血流信号时，采用宫腔镜电切术，清除剩余的妊娠组织，余治疗及监测方法同M组。

1.3 观察指标两组患者均无发生大出血、中转开腹等。比较两组患者中术后血HCG 恢复至正常时间、月经复潮时间、总住院时间、总治疗费用、手术时间、术中出血量等。术后随访：患者出院时血HCG 值均降至术前50%及以下，阴道彩超提示子宫未见异常占位及异常血流。嘱患者出院后每周返院复查血清β-HCG 至连续2 次正常，电话随访血HCG 降至正常时间、月经复潮时间，出院前及出院后每两周复查阴道彩超。建议所有患者月经复潮后严格避孕半年。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0 软件进行统计学处理，正态分布的计量数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t 检验，不符合正态分布的计量资料则采用中位数（下四分位数，上四分位数）表示，组间比较采用非参数秩和检验，计数资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前临床资料术前评估两组患者的年龄、停经天数符合正态分布，采用t 检验两组差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）；孕次、剖宫产次数及术前血HCG 值不符合正态分布，采用非参数秩和检验，差异也无统计学意义（P＞0.05，表1）。

2.2 两组患者疗效及治疗费用比较M 组25 例中24 例1 次治疗成功，其中1 例患者术后一周血HCG未降至术前血HCG值的50%故予氨甲蝶呤+米非司酮片5 d 化疗方案，N 组中25 例患者21 例1 次治疗成功，有2 例因术后血HCG 下降不理想再次予米非司酮+氨甲蝶呤5 d 化疗，另2 例因术后彩超提示宫内组织残留再次行彩超引导下清宫术+宫腔镜检查。两组患者的首次治疗成功率差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。M组平均住院费用为（6 717.77±677.85）元，N 组为（12 222.38±1 232.55）元，M 组患者总的住院费用少于N 组，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表1 两组患者一般资料对比/±s，M（P25，P75）

表1 两组患者一般资料对比/±s，M（P25，P75）

注：M组：垂体后叶素组；N组：氨甲蝶呤＋米非司酮片组。

组别M组N组t/Mann-Whitney U P术前血HCG值/mIU·mL-1 6 325.80（4 663.15，10 538.50）8 965.00（6 115.00，14 668.70）221.50 0.08例数25 25年龄/岁28.76±4.13 29.20±3.84-0.39 0.70停经天数/天50.08±4.76 50.84±4.87-0.56 0.58孕次4（3，4）4（3，5）238.00 0.14剖宫产次数2（1，2）2（1，2）300.50 0.79

M 组与N组手术时间和术中出血量数据资料不服从正态分布，故采用非参数秩和检验。两组患者的手术时间及术中出血量相比，差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。

表2 两组患者治疗效果与住院费用对比/±s

表2 两组患者治疗效果与住院费用对比/±s

注：M组：垂体后叶素组；N组：氨甲蝶呤＋米非司酮片组。

住院总费用/元6 717.77±677.85 12 222.38±1 232.55-19.57 0.00组别M组N组t/χ2 P治愈人数率/n（%）24（96）21（84）0.89 0.35

表3 两组患者手术时情况对比/M（P25，P75）

3 讨 论

CSP 最早于1978 年由LARSEN 等［3］报道，随着对剖宫产切口部妊娠疾病的认识和医学影像技术的发展，临床上CSP的早期诊断率明显升高［4］。CSP的病因至今尚未阐明，可能是由于剖宫产手术切口上下方肌层组织厚薄不均或炎症导致切口部愈合不良，形成微小裂孔，受精卵通过微小裂孔进入子宫肌层而着床。由于子宫峡部肌层薄弱，加之瘢痕组织主要为纤维结缔组织，在CSP 行流产手术时瘢痕周围血管缺乏平滑肌组织的收缩能力不能自然关闭，因而容易发生致命性的大出血［5］。

有研究［6］发现，宫腔镜对Ⅰ型CSP 具有明显的治疗效果。CSP 可发育至足月妊娠，但有前置胎盘和胎盘植入的风险，甚至子宫破裂危及母儿生命。

CSP 目前主要遵循个体化治疗的方案，一旦确诊，多建议终止妊娠。治疗方法包括药物治疗和（或）手术治疗。以往多采用氨甲蝶呤联合米非司酮片杀胚胎治疗，但治疗周期长，血HCG 下降缓慢，治疗过程中可能出现反复阴道流血［7］。子宫动脉栓塞（UAE）治疗CSP 费用高，可能导致部分卵巢组织坏死，有报道［8］UAE术后宫腔粘连，这些都可能影响患者卵巢功能及宫腔环境［9］，导致不孕甚至卵巢早衰。垂体后叶素的主要成分为缩宫素和血管升压素［10］，缩宫素有收缩子宫平滑肌的作用，血管升压素具有收缩小动脉的作用，故本研究的M 组患者术前注射的垂体后叶素可明显减少术中出血，胡春兰等［11］的研究认为，治疗Ⅰ型CSP 时在清宫术前使用垂体后叶素，具有子宫动脉栓塞同样的减少术中出血的效果。超声引导下清宫术相较宫腔镜下清宫术可观察妊娠囊周围的血供情况，动态监测与周围组织关系。行宫腔镜下清宫术一旦术中发生出血，宫腔镜视野极大程度受到影响，若发生危及患者生命的大出血，则被迫中转行开腹手术的可能性很大；此外，大部分妊娠组织清除后子宫肌层诱发的宫缩，亦可减少术中出血，宫腔镜对残留部分妊娠组织可直视下清除，对于其他合并的异常情况如子宫憩室、宫腔粘连等可同时治疗，对再次妊娠有积极的意义。

综上所述，垂体后叶素预处理后行彩超引导下清宫术联合宫腔镜电切术治疗Ⅰ型CSP同氨甲蝶呤妊娠囊内注射治疗剖宫产切口部妊娠一样，是一种经济、安全的治疗方法，且大大地减轻了患者的经济负担，兼顾了治疗疾病与保护患者的生殖内分泌功能，但本研究对象不足，且虽有大量研究报道宫腔镜治疗Ⅰ型CSP 的安全性，但CSP 无论采用任何一种治疗方式均有发生大出血、中转开腹、切除子宫的风险，此外，本研究中的治疗方法未对再生育状况进行分析，因此，还需收集更多的样本进行随机对照研究，为临床治疗CSP提供更多的循证医学证据。